Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. As negativas de cobertura por planos de saúde podem causar diversos prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais. Em caso de negativa de cobertura, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça.
Principais pontos de atenção:
- Problemas com planos de saúde, como reclamações planos de saúde, negação de cobertura, reajustes abusivos, atendimento deficiente e burocracia excessiva.
- Recurso à ANS ou à Justiça em caso de negativa de cobertura por planos de saúde.
- Importância de estar atento a carências contratuais, glosas indevidas, rescisões unilaterais e portabilidade dificultada.
- Busca de assistência jurídica especializada, como a Vieira Braga Advogados, para resolver questões relacionadas a planos de saúde.
- Conhecimento dos direitos do consumidor em relação à cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
O que é a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 inclui diversos procedimentos importantes para a saúde dos beneficiários.
Internações hospitalares, incluindo cirurgias, quimioterapia e radioterapia
Os planos de saúde devem cobrir internações em hospitais, incluindo procedimentos cirúrgicos, sessões de quimioterapia e radioterapia.
Parto e pós-parto
A cobertura obrigatória inclui o atendimento ao parto, bem como o acompanhamento do pós-parto.
Tratamentos de doenças e lesões preexistentes
Os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos de doenças e lesões que o beneficiário já possuía antes de contratar o plano.
Atendimento ambulatorial, incluindo consultas, exames e procedimentos
Além das internações, a cobertura mínima obrigatória abrange o atendimento ambulatorial, como consultas médicas, realização de exames e outros procedimentos.
Transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea
Os planos de saúde devem garantir a cobertura de transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea.
Fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais
A cobertura mínima obrigatória inclui o fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais necessários para o tratamento dos beneficiários.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece os procedimentos de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde.
“Antes de contratar um plano de saúde, é crucial conferir o tipo de cobertura assistencial para atender às necessidades do consumidor.”
Problemas com planos de saúde
Infelizmente, os consumidores enfrentam diversos problemas relacionados aos seus planos de saúde. Segundo dados recentes, houve um aumento de 38% nas queixas de consumidores referentes a planos de saúde registradas no Procon-SP em 2022. Além disso, o número de novos casos contra as operadoras de saúde aumentou substancialmente, passando de 80,760 em 2020 para uma estimativa de 122,250 em 2023.
Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais
As operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente.
Negativas de cobertura baseadas em falta de indicação médica
As operadoras também podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. Essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora.
Negativas de cobertura baseadas em alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários
Além disso, as operadoras podem negar a cobertura de procedimentos experimentais ou desnecessários. Essa negativa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento.
As negativas de cobertura pelos planos de saúde têm gerado um aumento significativo nos custos legais para as operadoras, que passaram de 1,3 bilhões de reais em 2016 para 5,5 bilhões de reais em 2023, um crescimento de 37,6% em relação ao ano anterior.
Como proceder em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?
Quando enfrentamos uma negativa de cobertura pelo nosso plano de saúde, é importante agir rapidamente para defender nossos direitos do consumidor. Existem duas principais opções para recorrer: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Justiça.
Recurso à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O primeiro passo é entrar em contato com a ANS e registrar um recurso contra a negativa de cobertura. Isso deve ser feito em até 10 dias úteis a partir da data da negativa. A ANS analisará o caso e poderá determinar que a operadora de planos de saúde arque com a cobertura do procedimento.
Recurso à justiça
Caso a ANS não resolva o problema, você pode recorrer à Justiça. Você pode ajuizar um processo no Juizado Especial Cível em até 5 anos contados a partir da data da negativa de cobertura. O juiz poderá determinar que a operadora cubra o procedimento e, ainda, indenizar você por eventuais danos morais.
É importante ressaltar que contar com o apoio de um advogado especializado em casos de negativa de cobertura de planos de saúde pode facilitar muito a resolução do seu caso, seja por meio de negociação, representação legal ou preparação para processos judiciais.
“A presença de um advogado especializado pode facilitar muito a resolução do seu caso de negativa de cobertura do plano de saúde.”
Conclusão
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que pode causar diversos prejuízos aos usuários. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura, recorrendo à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça quando necessário.
Os principais problemas enfrentados pelos clientes de planos de saúde incluem o aumento abusivo nos preços das mensalidades, negativas para a realização de exames, consultas e cirurgias, o descredenciamento de médicos e hospitais, carência exacerbada e a demora no agendamento de consultas. Estudar e comparar as diferentes opções de planos de saúde, além de procurar avaliações de outros clientes, pode fornecer informações valiosas antes da contratação.
Para evitar problemas com os planos de saúde, é essencial considerar a abrangência geográfica do plano, os custos associados e a reputação da operadora. Estar ciente dos direitos do consumidor e recorrer às instâncias competentes, como a ANS e a Justiça, quando necessário, podem ser fundamentais para resolver questões contratuais e garantir a cobertura adequada.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
- https://www.tslaw.com.br/blog/plano-de-saude-direitos-do-consumidor
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1
- https://www.ismep.com.br/ans-atualiza-rol-cobertura-obrigatoria-de-planos-de-saude-veja-o-que-foi-incluido/
- https://www.infomoney.com.br/minhas-financas/judicializacao-contra-planos-de-saude-salta-50-em-3-anos-entenda-o-problema/
- https://minhoto.com.br/os-6-principais-problemas-inerentes-aos-planos-de-saude/
- https://agenciabrasil.ebc.com.br/radioagencia-nacional/saude/audio/2024-07/cpi-dos-planos-de-saude-procon-e-ans-pedem-explicacao-sobre-reajustes
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/negativa-de-procedimento-de-plano-de-saude/
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.procon.sp.gov.br/levantamento-sobre-a-percepcao-dos-consumidores-em-relacao-aos-planos-de-saude/
