A cláusula abusiva em plano de saúde: direitos é uma questão que merece atenção dos consumidores no momento da contratação e durante a utilização do serviço. Embora as propagandas dos planos de saúde transmitam a ideia de segurança e tranquilidade para o beneficiário e sua família, na prática muitos consumidores enfrentam dificuldades quando mais precisam de atendimento, como negativas de tratamentos, medicamentos, exames, procedimentos médicos e internações. Como o plano de saúde é contratado por meio de uma relação de consumo, o beneficiário muitas vezes não possui conhecimento técnico sobre o real alcance das cláusulas previstas no contrato. Por isso, diversos contratos podem conter disposições abusivas que colocam o consumidor em desvantagem e restringem direitos garantidos pela legislação.
Principais aprendizados
- A Lei 9656/98 proíbe a limitação do tempo de internamento nos Planos de Saúde.
- Todos os planos de saúde devem atender obrigatoriamente todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS.
- Os planos de saúde têm autorização de impor períodos de carência de até 24 meses para doenças preexistentes.
- A rescisão contratual por inadimplência só pode ocorrer após atraso superior a 60 dias no pagamento.
- Cláusulas abusivas podem ser contestadas judicialmente com auxílio do Procon e Ministério Público.
O que são cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde?
As cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde são determinações contratuais que dão vantagens exageradas aos fornecedores, desrespeitando as proteções e garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Essas cláusulas podem restringir direitos, impor ônus excessivos ao consumidor ou até mesmo transferir responsabilidade a terceiros.
Definição e exemplos de cláusulas abusivas comuns
De acordo com o artigo 51 do CDC, algumas das cláusulas abusivas que podem estar presentes em contratos de planos de saúde incluem:
- Cláusulas que excluam ou diminuam a responsabilidade dos fornecedores;
- Cláusulas que extingam algum tipo de direito do consumidor;
- Cláusulas que transfiram a responsabilidade a terceiros;
- Cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada;
- Cláusulas que invertam o ônus da prova, ferindo a proteção dada no artigo 6o do CDC.
Exemplos comuns de cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde incluem a negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais especiais, a limitação no tempo da internação hospitalar do segurado e a rescisão unilateral do contrato por falta de pagamento.
Essas práticas abusivas ferem os direitos do consumidor e a proteção legal prevista no CDC, podendo ser consideradas contratos desequilibrados e termos ilegais que causam desvantagem excessiva ao consumidor.
“A negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais especiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico é considerada abusiva, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998.”
Perguntas frequentes
- 1. O que são cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde?
- São cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, concedendo benefícios indevidos à operadora do plano de saúde e contrariando as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Elas podem limitar direitos, excluir responsabilidades da operadora ou restringir coberturas que deveriam ser garantidas.
- 2. A operadora do plano de saúde pode limitar o tempo de internação do paciente?
- Não. A legislação brasileira considera abusiva a cláusula que estabelece limite de tempo para internações hospitalares quando o tratamento ainda é necessário, pois a definição da duração da internação deve seguir a indicação médica, e não uma limitação contratual.
- 3. O plano de saúde pode negar cobertura de tratamentos, exames ou materiais necessários ao tratamento de uma doença coberta?
- Em muitos casos, não. Se a doença possui cobertura pelo contrato, a negativa de procedimentos, medicamentos, próteses, órteses ou materiais indispensáveis ao tratamento pode ser considerada abusiva, principalmente quando há indicação médica.
- 4. A operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde por falta de pagamento?
- O cancelamento por inadimplência só pode ocorrer quando o atraso ultrapassa 60 dias, consecutivos ou não, dentro dos últimos 12 meses, e o consumidor deve ser previamente notificado sobre a possibilidade de rescisão.
- 5. O que o consumidor pode fazer ao identificar uma cláusula abusiva no contrato do plano de saúde?
- O consumidor pode buscar seus direitos administrativamente, por meio de órgãos como a ANS e o Procon, ou judicialmente para solicitar a declaração de nulidade da cláusula abusiva e garantir a cobertura ou o direito prejudicado. A análise de um advogado especializado pode auxiliar na identificação das irregularidades e na adoção das medidas adequadas.
Cláusulas abusivas e seus impactos nos direitos do consumidor
As operadoras de planos de saúde frequentemente utilizam cláusulas abusivas em seus contratos, negando diversos serviços e procedimentos aos consumidores. Esses contratos de adesão, nos quais o consumidor não possui poder de discussão ou alteração das cláusulas, acabam por colocar o consumidor em posição de desvantagem.
Algumas das cláusulas abusivas comuns incluem a negação de cobertura para órteses, próteses e materiais especiais, a limitação do tempo de internação, a exclusão de tratamento domiciliar (home care) e a possibilidade de reajuste da mensalidade apenas por mudança de faixa etária ou rescisão unilateral do contrato pela operadora. Tais práticas impactam negativamente os direitos do consumidor e podem ser revertidas judicialmente com o apoio de um advogado especializado.
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, essas cláusulas abusivas são nulas de pleno direito, uma vez que conferem vantagens exageradas às operadoras em detrimento dos direitos previstos na legislação. Cabe ao consumidor recorrer à Justiça para pleitear a nulidade dessas cláusulas e garantir a proteção de seus direitos.
Links de Fontes
- https://asse.com.br/clausulas-abusivas-nos-planos-de-saude-quais-sao-e-o-que-fazer/
- https://www.univates.br/media/graduacao/direito/CONTRATOS_PRIVADOS_SAUDE.pdf
- https://www.oabpa.org.br/noticias/plano-de-saude-e-clausulas-abusivas-denis-farias
- https://direitodasaudemedico.com.br/clausulas-abusivas-em-contrato-de-plano-de-saude/
- https://revistaft.com.br/clausulas-abusivas-nos-contratos-de-plano-de-saude-no-contexto-da-pandemia-da-covid-19/
- https://ambitojuridico.com.br/clausulas-abusivas-nos-contratos-de-planos-de-saude/
- https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/campanhas-e-produtos/direito-facil/edicao-semanal/clausulas-abusivas-ao-consumidor-sao-nulas
- https://idec.org.br/consultas/dicas-e-direitos/o-que-sao-clausulas-abusivas
- https://www.mprs.mp.br/media/areas/consumidor/arquivos/clausulasabusivascdc.pdf
