Problemas com os planos de saúde, como a negação de cobertura, reajuste abusivo de mensalidades e burocracia excessiva, são recorrentes no Brasil. Quando seu plano de saúde nega a internação, é importante entender seus direitos e tomar as medidas necessárias para garantir o atendimento adequado. De acordo com a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo, mesmo que esteja em vigor o prazo de carência, a internação pode ser garantida e coberta pelo convênio médico se tiver o caráter de urgência ou emergência. A exceção é quando a carência ainda não completou 24 horas.
Os planos de saúde que atuam no Brasil precisam respeitar as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é responsável pelo setor de planos de saúde no país. A agência possui um Rol de Procedimentos, que serve como modelo de atendimento para todas as operadoras de saúde. Sendo assim, a operadora de saúde pode negar a internação afirmando que a modalidade do plano não tem a cobertura deste tipo de atendimento, uma vez que a própria ANS define quais são os limites da cobertura de internação para cada modalidade. Outra justificativa pode ser o período de carência. É normal e permitido pela ANS que os convênios médicos disponibilizem as coberturas dos serviços apenas depois de determinado período a partir da contratação do plano.
Principais pontos-chave:
- Problemas com planos de saúde, como negação de cobertura, são comuns no Brasil.
- É possível garantir a internação mesmo em caso de carência, se for urgência ou emergência.
- Os planos de saúde devem respeitar as determinações da ANS quanto à cobertura de procedimentos.
- A operadora pode negar a internação com base na modalidade do plano ou no período de carência.
- É importante entender seus direitos e tomar as medidas necessárias para obter o atendimento adequado.
O que é a carência em planos de saúde?
A carência é um período de tempo que o cliente precisa aguardar após a contratação de um plano de saúde para ter acesso a todos os serviços previstos no contrato. Esse prazo varia de acordo com o tipo de plano, a operadora e o tipo de procedimento solicitado.
Principais prazos de carência
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os prazos máximos de carência que as operadoras podem exigir são:
- 24 horas para casos de urgência e emergência;
- 300 dias (quase 10 meses) para partos a termo;
- 24 meses para doenças ou lesões preexistentes;
- 180 dias (quase 6 meses) para os demais procedimentos, incluindo internações eletivas.
Geralmente, quanto mais simples o procedimento, menor o tempo de carência. Por exemplo, consultas e exames básicos costumam ter um prazo de 30 dias, enquanto procedimentos mais complexos, como cirurgias e internações, podem levar até 180 dias.
“A carência é um período de tempo a ser aguardado pelo cliente, após a contratação do plano de saúde, para que ele possa ter acesso a todos os serviços previstos no contrato.”
É importante estar atento a esses prazos de carência para planejar adequadamente o uso do plano de saúde, especialmente em casos de gravidez planejada ou tratamentos mais complexos.
Problemas com planos de saúde: Negativa de internação
Se o seu plano de saúde negou a sua internação, você não precisa aceitar essa decisão passivamente. Existem diversos recursos que você pode utilizar para garantir os seus direitos como consumidor e obter a cobertura necessária.
Uma das primeiras medidas é solicitar ao plano de saúde uma formalização por escrito da negativa de internação. Eles devem fornecer uma explicação clara e detalhada sobre os motivos que levaram à recusa do atendimento. Esse documento será crucial para embasar as suas ações posteriores.
Caso o plano de saúde persista na negativa, você pode entrar com uma ação contra a operadora e pedir uma liminar (decisão judicial urgente) para garantir a cobertura da internação. Essa medida pode fazer com que você tenha acesso aos cuidados de saúde em um prazo mais curto, sem precisar esperar o resultado final do processo.
Outra opção é registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou ao Procon. Esses órgãos de defesa do consumidor podem intervir e cobrar explicações da operadora, além de aplicar sanções caso seja identificada alguma irregularidade.
Não deixe que uma negativa de internação por parte do seu plano de saúde prejudique o seu tratamento. Conheça os seus direitos do consumidor e esteja pronto para tomar as medidas necessárias, como ações contra planos de saúde e reclamações junto à ANS e ao Procon. Sua saúde é a prioridade.
Como agir se o plano negou a internação?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura para a sua internação, você não precisa aceitar essa decisão passivamente. Existem algumas ações que você pode tomar para garantir seus direitos do consumidor e obter o atendimento médico necessário.
Passo a passo
- Reúna todos os documentos relacionados à sua internação, incluindo a indicação médica da necessidade de internação e a formalização da negativa do plano.
- Caso o contato com o plano tenha sido por telefone, anote o número de protocolo e todas as informações fornecidas.
- Verifique se a doença que motivou a internação está coberta pelo seu contrato de plano de saúde. Se sim, você pode entrar com uma ação contra o plano de saúde para conseguir uma liminar que obrigue o plano a autorizar a internação.
- Procure um advogado especializado em direitos do consumidor e atendimento médico para te orientar sobre a melhor estratégia a ser adotada.
- O Judiciário costuma ser favorável aos usuários em casos de negativa de internação pelo plano de saúde, principalmente quando se trata de urgência ou emergência.
“Em quase 90% dos casos judiciais movidos contra os planos de saúde, o Judiciário tem sido favorável aos usuários.”
Não desista de lutar pelos seus direitos. Com a documentação correta e o apoio de um bom advogado, você pode conseguir a ação contra o plano de saúde e a liminar necessária para garantir o seu atendimento médico.
Conclusão
Para evitar ter uma internação negada pelo seu plano de saúde, algumas dicas podem ser úteis. A escolha de uma boa operadora de saúde, a verificação se o seu contrato inclui a cobertura da doença que requer internação e o conhecimento prévio sobre seu plano de saúde são passos importantes. Além disso, é obrigatório que todas as operadoras de planos de saúde respeitem as regulamentações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), independentemente da modalidade do plano.
O Rol de Procedimentos da ANS estabelece as coberturas mínimas e obrigatórias que devem ser oferecidas por todos os planos de saúde. Caso sua internação seja negada por carência, mesmo em casos de urgência ou emergência, você pode entrar em contato com a seguradora, reunir a documentação necessária, registrar uma reclamação na ANS e buscar orientação jurídica, pois a legislação proíbe a negativa de internação por carência nesses casos.
É essencial estar atento aos seus direitos como consumidor de planos de saúde e buscar soluções apropriadas, como a ação judicial, quando necessário, para garantir o acesso aos serviços de saúde essenciais.
Links de Fontes
- https://www.buenobrandao.adv.br/o-que-fazer-quando-plano-de-saude-nega-internacao
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/internacao-negada-por-plano-de-saude-e-como-entrar-com-acao/
- https://www.cuidar.me/blog/plano-saude/o-que-e-carencia-plano-saude
- https://www.gndi.com.br/blog-da-saude/o-que-e-carencia-em-um-plano-de-saude
- https://www.valem.com.br/planos-de-saude/o-que-e-carencia/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.jusvita.com.br/blog/o-plano-de-saude-negou-a-internacao-saiba-o-que-fazer/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.eltonfernandes.com.br/acao-contra-plano-de-saude-que-nega-internacao-como-entrar
- https://www.companyhero.com/blog/plano-de-saude-pode-negar-internacao-por-carencia-veja-o-que-diz-lei
- https://www.buenobrandao.adv.br/plano-de-saude-nega-internacao
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
