Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. A Lei nº 9.656/98 estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, incluindo internações hospitalares, parto e pós-parto, tratamentos de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes e fornecimento de medicamentos, próteses e órteses.
Principais aprendizados
- A Lei nº 9.656/98 estabelece uma cobertura mínima obrigatória para planos de saúde contratados a partir de 1999.
- Negativas de cobertura podem causar prejuízos como agravamento da saúde do usuário, maiores custos e danos morais.
- O usuário pode recorrer à ANS para solicitar revisão da negativa de cobertura em até dez dias úteis.
- A ação judicial pode resultar na determinação para a operadora arcar com a cobertura do procedimento e indenizar o usuário por danos morais.
- Existem prazos máximos de carência previstos em lei para diferentes tipos de procedimentos.
Negativas de cobertura por planos de saúde
Os problemas com planos de saúde no Brasil são uma realidade cada vez mais presente na vida dos consumidores. Uma das principais queixas diz respeito à negativa de cobertura por parte das operadoras, que pode ocorrer por diferentes motivos.
Negativas baseadas em cláusulas contratuais
As operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente. Por exemplo, é possível que uma operadora exclua a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes, desde que essa exclusão seja informada ao consumidor no momento da contratação do plano.
Negativas baseadas em falta de indicação médica
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. No entanto, essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. Nesses casos, o consumidor deve solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora deve arcar com a cobertura.
Negativas baseadas em alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. No entanto, essa negativa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento. Em caso de dúvida, a operadora deve arcar com a cobertura do procedimento, até que se tenha uma decisão definitiva sobre sua eficácia ou segurança.
“Em um país onde a adesão a planos de saúde é exponencial, ressalta-se a necessidade de harmonizar os interesses dos clientes com a sustentabilidade financeira das empresas do ramo, garantindo a qualidade dos serviços prestados.”
Problemas com planos de saúde
As negativas de cobertura por planos de saúde podem causar diversos problemas aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o número de reclamações de usuários de planos de saúde aumentou 38% de 2022 para 2023, passando de 9.537 para 13.230 queixas no Procon-SP. Dos problemas mais comuns relatados, 63% envolviam questões de cobertura inadequada dos serviços médicos necessários.
Em caso de negativa de cobertura, o usuário pode recorrer à ANS ou à Justiça. O recurso à ANS deve ser apresentado no prazo de dez dias úteis, e a agência poderá determinar que a operadora arque com a cobertura. O usuário também pode recorrer à Justiça, no prazo de cinco anos, para solicitar a cobertura do procedimento e obter indenização por danos morais.
Segundo dados do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), 80% das demandas judiciais de cobertura assistencial julgadas na primeira instância têm os pedidos deferidos, enquanto em casos contratuais esse índice cai para 60%, e em questões de reajuste, fica em 41%. Portanto, os recursos à Justiça têm se mostrado uma alternativa eficaz para os usuários obterem a cobertura negada pelos planos de saúde.
No entanto, a judicialização também tem gerado custos expressivos para as operadoras de planos de saúde. Nos últimos 5 anos, o custo com ações judiciais totalizou R$17 bilhões, com despesas judiciais que chegaram a R$5,5 bilhões somente em 2023. Essa situação tem levado a um resultado negativo de R$ 17 bilhões apresentado pelas operadoras nos últimos três anos, o que pode resultar no fechamento de 138 empresas entre 2022 e 2023, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde.
Conclusão
Os problemas enfrentados pelos usuários de planos de saúde no Brasil são diversos e preocupantes. As negativas de cobertura, aumentos abusivos nas mensalidades, descredenciamento de profissionais e demoras no atendimento são apenas alguns dos desafios enfrentados pelos beneficiários. É fundamental que os consumidores conheçam seus direitos e estejam atentos às condições de seus planos, buscando soluções com a operadora ou, se necessário, recorrendo à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao sistema judiciário para garantir a proteção de sua saúde.
Paralelamente, é necessária uma maior regulação e equilíbrio no setor, com a revisão das normas e a busca por soluções que respeitem os direitos dos usuários, ao mesmo tempo em que garantam a sustentabilidade financeira das operadoras. Somente com esse equilíbrio será possível assegurar o acesso à saúde e a qualidade dos serviços prestados pelos planos de saúde no Brasil.
Diante desse cenário, é fundamental que os consumidores se mantenham informados, exerçam seus direitos e participem ativamente do debate sobre a melhoria dos planos de saúde no país, a fim de construir um sistema de saúde suplementar mais justo, acessível e eficiente para todos.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://procon.es.gov.br/plano-de-saude-2
- https://medicinasa.com.br/negativas-planos/
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://valor.globo.com/brasil/noticia/2024/03/18/com-temor-de-fraudes-e-negativas-de-cobertura-setor-de-planos-de-saude-precisa-passar-por-revisao.ghtml
- https://gutembergamorim.com.br/problemas-com-planos-de-saude/
- https://www.infomoney.com.br/minhas-financas/judicializacao-contra-planos-de-saude-salta-50-em-3-anos-entenda-o-problema/
- https://www.camara.leg.br/noticias/1062863-aumentam-reclamacoes-de-consumidores-sobre-cancelamentos-unilaterais-de-planos-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://www.cartacapital.com.br/saude/efeito-domino-entenda-a-crise-dos-planos-de-saude-que-tem-prejudicado-beneficiarios/
