Fique atento ao que seu plano de saúde deve cobrir, em que estabelecimentos, durante que período e em que localidades do Brasil. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos, e também para os planos contratados antes dessa data, desde que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, é importante checar qual o tipo de plano de saúde você possui. Além disso, os planos de saúde são obrigados a cobrir órteses, próteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis), conforme a Lei nº 9.656, de 1998. Desde maio de 2013, as operadoras também devem fornecer bolsas coletoras intestinais ou urinárias para beneficiários ostomizados que utilizam o material.
Principais pontos de atenção
- Verifique o tipo de plano de saúde que você possui (ambulatorial, hospitalar, referência, etc.)
- Conheça a lista de procedimentos obrigatórios da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde)
- Saiba que os planos devem cobrir órteses, próteses e acessórios cirúrgicos
- Fique atento à cobertura de bolsas coletoras para beneficiários ostomizados
- Esteja ciente das diferenças entre planos antigos, novos e adaptados
Cobertura assistencial obrigatória nos planos de saúde
A cobertura assistencial obrigatória nos planos de saúde é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista abrangente de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que as operadoras são obrigadas a oferecer. Esse rol é válido tanto para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (os chamados “planos novos”) quanto para os planos antigos, desde que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é periodicamente atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com ampla participação social e análise técnica criteriosa. Essa atualização visa ampliar a cobertura dos planos de saúde à medida que novas tecnologias são incorporadas à prática assistencial.
Entretanto, a constante evolução das ciências e tecnologias nem sempre é acompanhada com agilidade na atualização do rol da ANS, o que tem resultado em elevada judicialização devido às negativas de cobertura baseadas na falta de previsão de tratamentos no rol.
“Em 2022, o STJ decidiu que o rol da ANS possui natureza taxativa, mas operadoras devem custear procedimentos não previstos em situações pontuais.”
A Lei nº 14.151 de 2022 estabelece que, em caso de prescrição de tratamentos não previstos no rol, a cobertura é autorizada com base em comprovação de eficácia. Dessa forma, a evolução da legislação e da jurisprudência têm resultado em maior proteção aos consumidores de planos de saúde, assegurando o direito a tratamentos não necessariamente listados no rol da ANS.
Problemas com planos de saúde
Infelizmente, muitos beneficiários de planos de saúde no Brasil enfrentam diversos problemas ao utilizar seus serviços. Um dos principais é a negação de cobertura para procedimentos e tratamentos que deveriam estar incluídos no contrato. Além disso, o atendimento precário em hospitais credenciados é uma reclamação comum, com longas filas de espera e falta de profissionais qualificados.
Outro problema grave são os reajustes abusivos nas mensalidades dos planos de saúde, que muitas vezes superam a inflação e o aumento dos custos médicos. Isso acaba por tornar os planos inacessíveis para muitos segurados.
A burocracia excessiva também é um grande empecilho, com requisitos complexos e morosos para obter autorizações e reembolsos. O cancelamento indevido de contratos e as glosas indevidas de procedimentos são outros problemas comuns.
- Negação de cobertura para procedimentos
- Atendimento precário em hospitais credenciados
- Reajustes abusivos nas mensalidades
- Burocracia excessiva para autorizações e reembolsos
- Cancelamento indevido de contratos
- Glosas indevidas de procedimentos
Esses problemas geram conflitos entre os beneficiários e as operadoras de planos de saúde, muitas vezes exigindo a intervenção de advogados especialistas, como os da Vieira Braga, para garantir os direitos dos consumidores.
“É fundamental estudar e comparar as características dos planos de saúde antes de contratar, incluindo cobertura, rede de prestadores, custos e serviços oferecidos.”
Conclusão
Em resumo, é essencial que os beneficiários de planos de saúde conheçam seus direitos e as coberturas obrigatórias definidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Dessa forma, eles poderão evitar problemas como negação de cobertura, atendimento precário e reajustes abusivos, e garantir o acesso aos cuidados médicos necessários. Caso enfrentem dificuldades com seus planos de saúde, é recomendável buscar o apoio de advogados especializados, como os da Vieira Braga, para defender seus interesses.
A revisão normativa e a simplificação dos procedimentos administrativos para as operadoras de planos de saúde visam reduzir os custos, aumentar a eficiência e melhorar a qualidade dos serviços prestados. No entanto, a judicialização excessiva impõe uma carga significativa às operadoras, resultando em custos imprevistos e impactando sua capacidade de fornecer serviços de qualidade.
Portanto, é fundamental que tanto os beneficiários quanto as operadoras de planos de saúde compreendam e cumpram as regras estabelecidas pela ANS, a fim de garantir a sustentabilidade do setor e o acesso a serviços de saúde de qualidade para todos os cidadãos.
Links de Fontes
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1
- https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ans/Planos_de_saude_Cobertura_Assistencial.pdf
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-14/rol-da-ans-e-negativa-de-cobertura-pelas-operadoras-de-planos-de-saude/
- https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_cobertura_assistencial.pdf
- http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/l9656.htm
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://gutembergamorim.com.br/problemas-com-planos-de-saude/
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
