Seu plano de saúde negou a cobertura para algum procedimento médico e você precisou pagar do próprio bolso? Você sequer teve tempo de acionar seu plano de saúde para buscar a cobertura, tamanha a situação de urgência? Saiba que é possível mover uma ação de reembolso contra o plano de saúde e reaver os valores gastos, obtendo muitas vezes o reembolso total ou parcial das despesas com o plano de saúde. A indignação de ter que arcar com o custo de um procedimento de saúde, tendo uma assistência médica contratada e paga mensalmente, é um sentimento que acomete muitos beneficiários de convênios com frequência. Esse tipo de ação judicial é mais comum do que as pessoas imaginam.
De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cerca de 20% dos reembolsos negados pelos planos de saúde estão relacionados a procedimentos considerados fora da cobertura do plano contratado. Além disso, em torno de 15% dos reembolsos negados são devido a procedimentos médicos realizados sem justificativa médica, e aproximadamente 10% referem-se a procedimentos realizados por profissionais que não fazem parte da rede de provedores de saúde do plano.
Principais pontos de atenção
- Cerca de 20% dos reembolsos negados estão relacionados a procedimentos fora da cobertura do plano
- 15% dos reembolsos negados são devido a procedimentos sem justificativa médica
- 10% dos reembolsos negados referem-se a profissionais fora da rede do plano
- Em casos de revisão interna, 30% resultam em decisões favoráveis aos beneficiários
- Na revisão externa com a ANS, 40% dos reembolsos negados são revertidos a favor dos segurados
O que é o reembolso de plano de saúde?
O reembolso é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outras coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde. Esse processo é crucial para os beneficiários de planos de saúde quando enfrentam problemas com planos de saúde, como a negação de cobertura ou reajustes abusivos.
Definição e casos aplicáveis
Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário. Deve estar expressamente previsto, no contrato do plano de saúde, qual é o documento exigido pela operadora para a solicitação do reembolso. Além disso, existem contratos com livre escolha de prestadores, onde o reembolso ocorre até o limite previsto contratualmente.
- A operadora de planos de saúde deve concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso no prazo máximo de 30 dias, contados da data da solicitação.
- Beneficiários têm direito ao reembolso em casos onde não há profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no município, ou quando o transporte até uma cidade com profissional credenciado não é viável.
- Se o contrato possui cláusulas de livre escolha de prestador, o reembolso deve ocorrer até o limite previsto contratualmente.
“O reembolso em planos de saúde ocorre quando os beneficiários recebem de volta o dinheiro gasto em consultas, exames ou outros procedimentos realizados por profissionais de saúde.”
Problemas com planos de saúde: Quando o reembolso é negado
Com cada vez menos planos de saúde plenos no mercado, as pessoas estão recorrendo a planos que oferecem a modalidade de co-participação. Nessa modalidade, as operadoras também oferecem a opção do reembolso de consultas eletivas realizadas com médicos de preferência do paciente. Porém, nem sempre esse benefício é concedido, gerando diversas reclamações sobre planos de saúde.
Às vezes, a negativa de reembolso pode ser motivada por erros simples, como o esquecimento do cliente em registrar a conta-corrente para o depósito. Contudo, existem também algumas burocracias e normas que podem dificultar o reembolso, como a negação de cobertura para determinados procedimentos.
- Ao receber a negativa, é importante ligar para a operadora e entender o motivo da recusa.
- Caso o problema não seja resolvido, o próximo passo é abrir um protocolo na ouvidoria da seguradora.
- Se ainda não houver solução, o beneficiário pode recorrer à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou buscar um advogado especializado em planos de saúde, como a Vieira Braga Advogados, para defender seus direitos.
Problemas como reajustes abusivos, atendimento precário e glosas indevidas também são comuns no setor de planos de saúde. A defesa do consumidor é essencial para combater a burocracia excessiva e a negativa de cobertura injustificada.
Como proceder em caso de negativa de reembolso?
Quando o seu plano de saúde nega o reembolso de uma despesa médica, é importante agir rapidamente para reivindicar seu direito. O primeiro passo é entrar em contato com a operadora e compreender os motivos da negativa. Reúna toda a documentação necessária, como a negativa por escrito, a prescrição médica e os comprovantes de pagamento.
Passo a passo para reivindicar seu direito
- Contate a operadora do seu plano de saúde e solicite esclarecimentos sobre a negativa de reembolso.
- Reúna a documentação comprobatória, como a negativa por escrito, a prescrição médica e os comprovantes de pagamento.
- Abra um protocolo de reclamação na ouvidoria da seguradora e anote o número de registro.
- Se o problema persistir, entre em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para que a entidade possa intermediar a solução.
- Caso a ANS não resolva o problema, procure um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial para reivindicar seu direito ao reembolso.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a operadora deve reembolsar despesas médicas particulares de pacientes em casos de urgência ou emergência, complicações gestacionais, urgência sem risco de morte, e necessidade de atendimento fora da cobertura da rede credenciada. Existem prazos e procedimentos a serem seguidos, e o beneficiário pode contar com o amparo da defesa do consumidor para garantir seus direitos.
Problemas com planos de saúde, como a negação de cobertura, reajustes abusivos, atendimento precário e burocracia excessiva, são comuns e podem ser solucionados com a ajuda de um advogado especializado, como a Vieira Braga Advogados. O beneficiário também pode buscar auxílio da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste), Procon e ANS para reivindicar seus direitos.
Conclusão
Ter um plano de saúde é um direito do consumidor, e as operadoras têm a obrigação de fornecer o tratamento adequado aos seus beneficiários. No entanto, problemas com planos de saúde, como negação de cobertura, reajustes abusivos, atendimento precário e burocracia excessiva, são comuns no Brasil. Quando o reembolso é negado, é importante agir de forma rápida e assertiva para reivindicar seus direitos.
Desde entrar em contato com a operadora, passando pela abertura de protocolo na ouvidoria, até a intermediação da ANS e, se necessário, a contratação de um advogado especializado, existem diversas formas de garantir o reembolso das despesas médicas. Não desista de seus direitos e lute pelo que lhe é devido, pois a defesa do consumidor é essencial nestes casos.
Portanto, é fundamental estar atento a problemas como portabilidade de carência, glosas indevidas e cancelamento indevido dos planos de saúde, e ter ciência de seus direitos para reclamar sobre planos de saúde sempre que necessário. Com a ajuda de escritórios especializados, como a Vieira Braga Advogados, é possível garantir o acesso aos cuidados de saúde essenciais e o reembolso das despesas médicas.
Links de Fontes
- https://www.delgadoazevedo.com.br/post/reembolso-negado-plano-saude-2023/
- https://www.jmvadvogados.adv.br/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-nega-o-reembolso
- https://idec.org.br/dicas-e-direitos/como-fazer-uma-reclamacao-sobre-reembolso-de-planos-de-saude-na-ans
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso
- https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/caminho-do-consumidor/cartilhas-para-o-consumidor/Cartilha_Reembolso__r4_com_data.pdf
- https://idec.org.br/dicas-e-direitos/entenda-o-que-e-reembolso-em-planos-de-saude-e-saiba-como-exigi-lo
- https://reispinto.com.br/planos-de-saude
- https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2021/agosto/plano-de-saude-tera-que-reembolsar-e-indenizar-paciente-por-negativa-de-procedimento-cirurgico
- https://vilhenasilva.com.br/reembolso-do-plano-de-saude/
- https://www.rosenbaum.adv.br/negativa-de-reembolso-pelo-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/reembolso-plano-de-saude
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
