De acordo com a legislação atual, os planos de saúde não podem negar a cobertura de tratamento para doenças pré-existentes, desde que o usuário as tenha declarado no momento da contratação. No entanto, na prática, algumas operadoras ainda tentam utilizar artifícios para evitar a cobertura desses casos. Felizmente, a Justiça tem se posicionado de forma favorável ao consumidor, entendendo que a negativa de cobertura por parte da operadora é considerada abusiva, salvo em casos de comprovada má-fé do segurado.
Principais aprendizados
- As operadoras não podem negar a contratação do plano de saúde devido a doenças pré-existentes.
- Existe um prazo de carência de até 24 meses para tratamento de doenças pré-existentes, mas o plano não pode ser negado.
- A Justiça tende a decidir a favor do consumidor em casos de negativa de cobertura por doenças pré-existentes.
- É importante declarar todas as condições de saúde no momento da contratação do plano.
- Recomenda-se consultar um advogado especializado em saúde em caso de problemas com a cobertura de doenças pré-existentes.
Entendendo as doenças pré-existentes
As doenças pré-existentes são condições de saúde que um indivíduo já apresentava antes da contratação de um plano de saúde. Esse conceito é fundamental para entender os direitos e as obrigações tanto do consumidor quanto da operadora de saúde.
O que são doenças pré-existentes?
De acordo com a regulamentação, doenças pré-existentes são aquelas das quais o consumidor tinha conhecimento no momento da contratação do plano. Essas condições médicas podem incluir desde doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, até condições agudas, como câncer e doenças cardiovasculares. Estima-se que cerca de 52% da população brasileira com 18 anos ou mais possui alguma doença pré-existente.
Declaração de saúde e sua importância
No momento da contratação do plano de saúde, o consumidor deve preencher uma declaração de saúde informando se possui ou não alguma doença pré-existente. Essa declaração é fundamental, pois, caso o consumidor omita informações, a operadora pode alegar fraude e tentar cancelar o contrato. No entanto, cabe à operadora comprovar a má-fé do segurado, uma vez que a boa-fé é presumida. Além disso, a operadora pode realizar uma perícia para constatar a real condição de saúde do consumidor no momento da contratação.
É importante que o consumidor seja transparente ao preencher a declaração de saúde, evitando assim problemas futuros com a negativa de cobertura por parte da operadora. Essa atitude de boa-fé é fundamental para garantir a proteção dos direitos do consumidor.
Problemas com planos de saúde
Embora a legislação proíba claramente a negativa de cobertura para doenças pré-existentes, algumas operadoras ainda tentam utilizar essa justificativa para se esquivarem de suas obrigações contratuais. Essa prática é considerada abusiva e ilegal, uma vez que cabe à operadora comprovar a má-fé do segurado, algo nem sempre possível.
Negativa abusiva de cobertura
Nessas situações, o consumidor pode recorrer à Justiça para garantir o seu direito à cobertura de doenças pré-existentes. A jurisprudência tem se posicionado de forma favorável aos consumidores nesse tipo de conflito.
Jurisprudência favorável ao consumidor
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por exemplo, editou a Súmula 609, que determina que a recusa de cobertura por doença pré-existente é ilícita se não houver a comprovação de má-fé do segurado ou a realização de exames médicos prévios à contratação. Dessa forma, a Justiça vem entendendo que a negativa de cobertura pela alegação de doença pré-existente é abusiva na maioria dos casos.
“A jurisprudência tem se posicionado de forma favorável aos consumidores nesse tipo de conflito.”
Portanto, os consumidores contam com o apoio da Justiça para fazer valer seus direitos do consumidor em relação à cobertura de doenças pré-existentes.
Direitos do consumidor com doenças pré-existentes
Mesmo nos casos de doenças pré-existentes, as operadoras de plano de saúde podem exigir o cumprimento de prazos de carência. No entanto, esses prazos têm limites estabelecidos em lei. O prazo máximo de carência permitido é de 24 meses para coberturas de procedimentos de alta complexidade relacionados à doença pré-existente.
É importante destacar que o atendimento de urgência e emergência deve ser garantido 24 horas após a contratação, independentemente da existência de alguma doença pré-existente.
Regras para portabilidade de carência
Quando o consumidor deseja trocar de operadora, ele pode solicitar a portabilidade de carências, desde que cumpra alguns requisitos, como estar adimplente com o plano anterior, ter no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem e, se já tiver cumprido carência para doença pré-existente, ter ficado pelo menos 3 anos no plano anterior. Nesse caso, a nova operadora é obrigada a aceitar o consumidor sem exigir novas carências.
“Os beneficiários têm direitos assegurados por lei no Brasil, como o direito ao atendimento de urgência e emergência em qualquer localidade no prazo máximo de 24 horas, dentre outros direitos estabelecidos.”
As regras para portabilidade de carência são importantes para garantir que o consumidor possa trocar de plano de saúde sem ter que cumprir novos prazos de carência, especialmente nos casos de doenças pré-existentes.
Conclusão
Em resumo, os planos de saúde não podem negar a cobertura de doenças pré-existentes, desde que o consumidor as tenha declarado no momento da contratação. Caso haja negativa de cobertura, o consumidor pode recorrer à Justiça, que tem se posicionado de forma favorável aos seus direitos. Ademais, existem regras claras sobre prazos de carência e portabilidade que devem ser respeitados pelas operadoras. Portanto, é fundamental que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos cometidos pelos planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a responsável pela regulação do setor de planos de saúde no Brasil, estabelecendo normas e diretrizes, incluindo regras para o reajuste de mensalidades. No entanto, o aumento do número de ações judiciais e indenizações desproporcionais impacta diretamente na sustentabilidade e viabilidade econômica do setor.
Nesse contexto, a simplificação das regulamentações e procedimentos administrativos, bem como a busca por soluções extrajudiciais, como a mediação e conciliação, podem contribuir para a redução de custos, aumento da eficiência e melhoria da qualidade dos serviços prestados pelos planos de saúde. Dessa forma, será possível garantir a continuidade da prestação de serviços de saúde de qualidade, atendendo aos interesses tanto dos consumidores quanto das operadoras.
Links de Fontes
- https://vilhenasilva.com.br/recusa-paciente-com-doenca-preexistente/
- https://www.eltonfernandes.com.br/plano-de-saude-nao-pode-recusar-cliente-com-doenca-preexistente
- https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/jurisprudencia-em-temas/saude-e-justica/plano-de-saude/doenca-preexistente-2013-negativa-de-cobertura-2013-exames-previos-a-contratacao
- https://www.cuidar.me/blog/plano-saude/doenca-preexistente
- https://telemedicinamorsch.com.br/blog/doencas-preexistentes
- https://www.conexasaude.com.br/blog/doencas-preexistentes/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://gutembergamorim.com.br/problemas-com-planos-de-saude/
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/planos-de-saude/
- https://vilhenasilva.com.br/planos-de-saude-nao-podem-recusar-idosos-ou-pessoas-com-doencas-pre-existentes/
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.scielo.br/j/csc/a/BLfYyBfxSTYYqCS5vBxdRPP/
