Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário.
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Apesar disso, as operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura com base em cláusulas contratuais, falta de indicação médica ou alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários. Essas negativas podem causar diversos prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais.
Nesse contexto, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa de cobertura.
Principais destaques
- A Lei dos Planos de Saúde estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos contratados a partir de 1999.
- As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura por diversos motivos, como falta de indicação médica, procedimentos experimentais ou desnecessários.
- Essas negativas podem causar prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais.
- O usuário pode recorrer à ANS ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa de cobertura.
- Em 2021, foram registradas 142 mil novas ações relativas à saúde suplementar, segundo o Conselho Nacional de Justiça.
Entendendo as negativas de cobertura pelos planos de saúde
A cobertura obrigatória dos planos de saúde é regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Essa lei determina que todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 devem garantir uma série de coberturas mínimas, como internações hospitalares, tratamentos de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea, e o fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais
As operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente. Por exemplo, uma operadora pode excluir a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes, desde que essa exclusão seja devidamente informada ao consumidor no momento da contratação do plano.
Negativas de cobertura baseadas em falta de indicação médica
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. Essa negativa, no entanto, só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. Em caso de conflito de opiniões, o consumidor pode solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora deve arcar com a cobertura.
Negativas de cobertura baseadas em alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. Essa negativa, no entanto, só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento. Em caso de dúvida, a operadora deve arcar com a cobertura do procedimento até que se tenha uma decisão definitiva sobre sua eficácia ou segurança.
É importante lembrar que a Lei dos Planos de Saúde e a jurisprudência têm evoluído para garantir uma maior proteção aos consumidores, combatendo as negativas de cobertura injustificadas e promovendo o acesso aos tratamentos necessários, mesmo que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS.
Problemas com planos de saúde: Quais são os direitos dos beneficiários?
Quando enfrentamos problemas com nossos planos de saúde, é importante conhecer os nossos direitos como beneficiários. A legislação brasileira prevê mecanismos para proteger os consumidores e garantir a continuidade do atendimento à saúde.
Recurso à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Caso a operadora de plano de saúde negue a cobertura de um procedimento ou tratamento, o beneficiário pode recorrer à ANS para solicitar a revisão dessa negativa de cobertura. O recurso deve ser apresentado no prazo de dez dias úteis, contados a partir da data da negativa. A ANS analisará o caso e poderá determinar que a operadora arque com a cobertura.
Recurso à Justiça em caso de negativa de cobertura
Além do recurso à ANS, o beneficiário também pode recorrer à Justiça para solicitar a cobertura do procedimento negado pelo plano de saúde. O processo deve ser ajuizado no Juizado Especial Cível, no prazo de cinco anos, contados a partir da data da negativa. O juiz poderá determinar que a operadora arque com a cobertura do procedimento, além de indenizar o usuário por danos morais.
É importante lembrar que, em caso de problemas com o plano de saúde, os beneficiários têm o direito de recorrer tanto à ANS quanto à Justiça para garantir seus direitos e a cobertura adequada.
Acionando a justiça contra o plano de saúde
Quando os planos de saúde negam a cobertura de um procedimento médico, os beneficiários têm a opção de recorrer à Justiça. No entanto, é importante estar preparado com os documentos necessários antes de entrar com a ação judicial contra o plano de saúde.
Documentos necessários para entrar com ação judicial
A lista de documentos necessários pode variar de acordo com o motivo do processo, mas, em geral, o advogado precisará dos seguintes itens:
- RG e CPF do beneficiário
- Carteira do plano de saúde
- Relatório médico indicando o tratamento, exame ou procedimento necessário
- Cópia da recusa do plano de saúde por escrito (e-mail ou qualquer outro documento)
Caso a ação seja pela recusa de uma cirurgia, internação ou tratamento, podem ser necessários exames adicionais para comprovar a necessidade do procedimento.
Pedido de liminar e prazos para análise
As ações contra planos de saúde são feitas com pedido de liminar, devido à urgência em receber o atendimento médico adequado. Embora não haja um prazo fixado em lei, é comum que haja análise do pedido de liminar em 48 horas após a propositura da ação.
Ao conceder a liminar, o juiz poderá fixar um prazo para o cumprimento da obrigação, assim como poderá fixar desde logo uma multa caso haja o descumprimento da decisão judicial.
“Somente 6% dos clientes brasileiros já acionaram a Justiça contra planos de saúde.”
Conclusão
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que podem causar diversos prejuízos aos usuários. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura, recorrendo à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça quando necessário.
A Justiça tem reiterado, em diversas decisões, o direito dos pacientes aos tratamentos propostos por seus médicos, determinando, inclusive, a cobertura de procedimentos e medicamentos ainda não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Isso demonstra a importância de os clientes se manterem informados e não hesitarem em buscar seus direitos, seja administrativamente ou judicialmente, quando enfrentarem negativas de cobertura por parte de suas operadoras de planos de saúde.
Em suma, é fundamental que os consumidores estejam atentos aos seus direitos, acompanhem as constantes mudanças regulatórias e não temam recorrer aos órgãos competentes quando necessário, a fim de garantir o acesso aos cuidados de saúde essenciais.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/acao-contra-plano-de-saude-como-funciona
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-14/rol-da-ans-e-negativa-de-cobertura-pelas-operadoras-de-planos-de-saude/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://compareplanodesaude.com.br/plano-de-saude-individual/desafios-comuns/lidando-negativas-cobertura-carencias-plano-saude/
- https://idec.org.br/consultas/dicas-e-direitos/plano-de-saude-quebrado-saiba-quais-sao-os-seus-direitos
- https://www.tslaw.com.br/blog/plano-de-saude-direitos-do-consumidor
- https://estruturadinamica.com.br/direitos-e-deveres-do-beneficiario-de-plano-de-saude/
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://viadiretaseguros.com.br/quando-e-hora-de-acionar-o-plano-de-saude-na-justica/
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2024/08/29/aumentam-as-queixas-contra-planos-de-saude-por-rescisoes-unilaterais-de-contrato.ghtml
