Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. As negativas de cobertura podem causar diversos prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais. Caso o plano de saúde negue a cobertura, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa.
Principais pontos a considerar
- A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
- As negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários.
- Em casos de negativa de cobertura, o usuário pode recorrer à ANS ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa.
- Advogados especializados em direito à saúde podem oferecer apoio legal em situações de negativa de plano de saúde por carência.
- É comum que os planos de saúde estipulem prazos de carência, porém em situações de urgência e emergência, a negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente.
O que é considerado cobertura obrigatória pelos planos de saúde?
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura inclui uma série de procedimentos e serviços essenciais, como internações hospitalares, cirurgias, quimioterapia, radioterapia, partos, tratamentos de doenças preexistentes, atendimento ambulatorial, exames, transplantes, medicamentos, próteses e órteses.
Principais procedimentos cobertos pela Lei dos Planos de Saúde
- Internações hospitalares, incluindo cirurgias
- Quimioterapia e radioterapia
- Parto e pós-parto
- Tratamentos de doenças e lesões preexistentes
- Atendimento ambulatorial, incluindo consultas, exames e procedimentos
- Transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea
- Fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais
Além disso, a cobertura obrigatória dos planos de saúde é definida pelo Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é atualizado a cada dois anos pela reguladora. Isso garante que os beneficiários tenham acesso a uma ampla gama de serviços de saúde, independentemente do tipo de plano contratado.
“A cobertura obrigatória dos planos de saúde é definida pelo Rol de Procedimentos da ANS, atualizado a cada dois anos pela reguladora.”
Problemas com planos de saúde
Muitos beneficiários enfrentam desafios ao lidar com seus planos de saúde. Uma das principais queixas é a negativa de cobertura para tratamentos e procedimentos médicos necessários. As operadoras de planos de saúde, por vezes, baseiam-se em cláusulas contratuais ou alegam falta de indicação médica para negar a autorização de determinados procedimentos, mesmo quando recomendados pelos profissionais de saúde.
Além disso, é comum que os planos de saúde reembolsem valores muito baixos para honorários médicos e despesas hospitalares, o que é considerado uma prática abusiva. Essa redução nos reembolsos acaba onerando os beneficiários, que precisam arcar com uma parcela significativa dos custos de seus tratamentos.
Principais negativas de cobertura abusivas
- Negativa de cobertura para tratamentos e procedimentos médicos essenciais.
- Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares.
- Descredenciamento de médicos e hospitais da rede de atendimento.
- Carências exacerbadas que dificultam o acesso aos serviços de saúde.
- Demora na autorização e agendamento de consultas e exames.
Esses problemas com os planos de saúde geram muitas reclamações e insatisfação entre os beneficiários, que muitas vezes se sentem desamparados diante das negativas abusivas de cobertura.
“As negativas de cobertura são um grande problema, pois os planos de saúde deveriam priorizar o cuidado com a saúde dos seus clientes, não dificultar o acesso a tratamentos essenciais.”
Como proceder em caso de negativa de cobertura?
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um procedimento médico, os usuários têm opções para recorrer. Uma alternativa é entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a autoridade reguladora dos planos de saúde no Brasil. O recurso à ANS deve ser apresentado em até 10 dias úteis após a negativa.
Outra opção é buscar a Justiça. Neste caso, o processo judicial deve ser ajuizado no Juizado Especial Cível, no prazo de 5 anos a partir da data da negativa. O juiz pode determinar que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento e ainda indenize o usuário por danos morais.
É fundamental que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em casos de negativa de cobertura. Um advogado especializado em planos de saúde, como os da Vieira Braga Advogados, pode ser essencial para avaliar a legalidade da negativa e garantir a portabilidade de planos de saúde ou o ressarcimento do procedimento.
- A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê que a negativa de tratamento prescrito pelo médico é considerada abusiva quando há relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento.
- A Resolução Normativa 428/2017 da ANS estabelece a obrigatoriedade da cobertura de diversos procedimentos, como cirurgias plásticas reparadoras, reconstrução mamária, entre outros.
- Negativas comuns ocorrem em procedimentos oftálmicos, bariátricos, plásticos reparadores, oncológicos, cardíacos e ortopédicos.
Conhecer os direitos e a regulamentação dos planos de saúde é fundamental para garantir a cobertura adequada e evitar problemas com planos de saúde e reclamações.
“A negativa de cobertura é uma das principais reclamações de planos de saúde no Brasil. É essencial que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como agir nesses casos.”
Conclusão
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que pode causar diversos prejuízos aos usuários. É fundamental que os consumidores estejam atentos aos seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura. Recorrer à ANS ou à Justiça pode ser uma alternativa eficaz para garantir a cobertura do procedimento e ser indenizado por danos morais.
A defesa dos direitos dos usuários de planos de saúde é essencial para assegurar o acesso à saúde de forma justa e eficiente. Diante dos desafios enfrentados pelo setor, como o aumento de reclamações, o impacto negativo das ações judiciais e os altos custos operacionais, é necessário um esforço conjunto entre operadoras, órgãos reguladores e a sociedade para encontrar soluções que priorizem o bem-estar dos pacientes.
Somente com a conscientização dos consumidores, a fiscalização rigorosa das autoridades e a adoção de medidas efetivas para coibir as práticas abusivas, será possível garantir um sistema de saúde suplementar justo e sustentável a longo prazo.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/urgencia-e-emergencia/
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1
- https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ans/Planos_de_saude_Cobertura_Assistencial.pdf
- https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/caminho-do-consumidor/jornada-do-beneficiario-defeso.pdf
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://gutembergamorim.com.br/problemas-com-planos-de-saude/
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/negativa-de-procedimento-de-plano-de-saude/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.rosenbaum.adv.br/negativa-de-cobertura-plano-de-saude/
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://www.cartacapital.com.br/saude/efeito-domino-entenda-a-crise-dos-planos-de-saude-que-tem-prejudicado-beneficiarios/
- https://www.camara.leg.br/noticias/1062863-aumentam-reclamacoes-de-consumidores-sobre-cancelamentos-unilaterais-de-planos-de-saude/
