É muito comum o questionamento sobre a existência ou não de abusividade quando o plano de saúde nega a cobertura de qualquer procedimento, com a justificativa de que se trata de uma doença preexistente. Infelizmente, este problema tem se tornado cada vez mais frequente. Do ponto de vista médico, o conceito de “doença preexistente” não existe, sendo uma invenção das operadoras de planos e seguros de saúde, aplicada para afastar a possibilidade de cobertura de determinado tratamento nos casos em que o consumidor já tinha conhecimento da enfermidade antes de contratar o plano.
Principais aprendizados
- As operadoras de saúde têm o direito de exigir uma carência de até 24 meses para a cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados ao tratamento de doenças preexistentes.
- A Justiça costuma dar decisões favoráveis em casos de recusa de adesão por conta de doenças preexistentes, considerando essa prática ilegal e abusiva.
- A ANS proíbe a exigência de declaração de saúde para a portabilidade de carências entre planos de saúde.
- Omissões de informações sobre doenças preexistentes podem resultar em fraude por omissão, levando a processos administrativos e até ao cancelamento do contrato pela operadora.
- Os contratos coletivos empresariais ou por adesão com 30 participantes ou mais não podem ter cláusulas de carência ou cobertura parcial temporária para beneficiários que entram no momento da contratação ou posteriormente.
Entendendo o conceito de “doença preexistente”
As doenças preexistentes são uma preocupação comum para quem contrata um plano de saúde. Afinal, esses tipos de condições médicas podem afetar a cobertura fornecida pela operadora. Mas o que exatamente é considerado uma doença preexistente pelos planos de saúde?
O que é considerado uma doença preexistente?
De acordo com as normas atuais, uma doença preexistente é definida como qualquer condição de saúde da qual o consumidor tinha conhecimento no momento da contratação do plano. Isso inclui doenças crônicas comuns, como hipertensão, diabetes e problemas cardíacos, além de outras patologias diversas.
Como os planos lidam com doenças preexistentes na contratação
Quando um cliente contrata um plano de saúde, ele deve informar se possui alguma doença preexistente. Caso contrário, a operadora pode alegar fraude na contratação e até mesmo negar a cobertura para esses tratamentos. O período de carência para doenças preexistentes pode chegar a 24 meses, durante os quais o beneficiário conta apenas com cobertura parcial temporária.
“A carência para usufruir dos benefícios do plano de saúde para doenças preexistentes é de até 24 meses segundo a ANS, com a possibilidade de cobertura parcial temporária durante esse período.”
Portanto, é essencial que o consumidor esteja atento e declare corretamente todas as suas condições de saúde ao contratar um plano de saúde, evitando possíveis problemas futuros com a negação de cobertura.
Problemas com planos de saúde: Negação abusiva de cobertura
Infelizmente, os problemas com planos de saúde no Brasil são comuns. Uma das principais reclamações é a negação de cobertura por parte das operadoras, especialmente quando se trata de doenças preexistentes. Entretanto, muitas dessas negativas são consideradas ilegais pela justiça.
Casos em que a negação de cobertura é considerada ilegal
De acordo com a legislação vigente, a negativa de cobertura com base em “doença preexistente” é considerada ilegal, pois o plano de saúde deveria exigir do segurado a realização de exames médicos para constatar sua condição física e psicológica no momento da contratação, o que dificilmente acontece. Ao negar a cobertura, o plano comete uma ilegalidade, não podendo se eximir do dever de garantir a cobertura, salvo se comprovar a má-fé do segurado.
Jurisprudência e direitos do consumidor
Essa é a posição pacificada pela Justiça, através da Súmula 609 do STJ, que diz que a recusa de cobertura é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios ou a demonstração de má-fé do segurado. A boa-fé do consumidor é presumida, cabendo ao plano de saúde demonstrar, com dados concretos, a existência de má-fé.
Além disso, os planos de saúde regulamentados pela ANS possuem cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Lei nº 9.656/98, e cláusulas contratuais que limitem essa cobertura devem ser interpretadas de forma restritiva, não podendo violar o que é determinado na lei.
Portanto, os direitos dos consumidores de planos de saúde estão amparados pela legislação e pela jurisprudência, que coíbe práticas abusivas como a negação indevida de cobertura.
Conclusão
Em resumo, os problemas enfrentados pelos clientes de planos de saúde no Brasil são diversos e complexos, abrangendo desde reajustes abusivos das mensalidades, negação de cobertura, descredenciamento de médicos e hospitais, até carências exacerbadas e demoras no agendamento de consultas. Essa realidade exige uma ação coordenada entre as operadoras de planos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os consumidores, no sentido de simplificar os processos administrativos, aprimorar a regulamentação e garantir maior transparência e acessibilidade aos serviços de saúde.
A judicialização excessiva, com indenizações desproporcionais, também impacta diretamente a sustentabilidade do setor, demandando esforços conjuntos para a revisão do regramento e a adoção de soluções mais eficientes. Nesse contexto, é fundamental que os consumidores conheçam seus direitos e busquem a Justiça quando se depararem com práticas abusivas, como a negativa indevida de cobertura com base em “doença preexistente”.
Somente com a colaboração entre todos os atores envolvidos – operadoras, órgãos reguladores, profissionais de saúde e consumidores – será possível alcançar um equilíbrio entre a sustentabilidade do setor e a garantia de serviços de saúde de qualidade, acessíveis e regulados de forma eficaz.
Links de Fontes
- https://www.migalhas.com.br/depeso/380069/abusividade-do-plano-de-saude-ao-negar-a-cobertura-de-procedimento
- https://vilhenasilva.com.br/recusa-paciente-com-doenca-preexistente/
- https://www.cuidar.me/blog/plano-saude/doenca-preexistente
- https://www.oestesaude.com.br/oestemaissaude/saude/o-que-significa-doenca-preexistente-em-plano-de-saude.html
- https://telemedicinamorsch.com.br/blog/doencas-preexistentes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2024/08/29/aumentam-as-queixas-contra-planos-de-saude-por-rescisoes-unilaterais-de-contrato.ghtml
