Muitos consumidores enfrentam problemas com planos de saúde, especialmente quando se deparam com a negação de cobertura ou a burocracia excessiva durante períodos de urgência e emergência médica. A cobertura limitada e o reembolso insuficiente são algumas das reclamações comuns sobre os planos de saúde no Brasil.
Nesta seção, abordaremos a questão da carência em planos de saúde, especialmente em situações de urgência e emergência. Entenderemos os direitos do consumidor quanto à cobertura do plano nesses casos e como proceder quando a operadora nega o atendimento alegando o período de carência.
Principais lições
- A carência não se aplica a casos de urgência e emergência médica
- Operadoras são obrigadas a cobrir procedimentos durante o período de carência em situações graves
- É possível acionar a Justiça para garantir a cobertura do plano, mesmo durante a carência
- A compreensão das carências do plano é essencial para fazer a melhor escolha
- Reclamações sobre negativas abusivas de cobertura podem ser feitas à ANS
Carência em planos de saúde não se aplica a urgências e emergências
De acordo com a Lei 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, o período de carência não se aplica a casos de urgência e emergência. Nesses casos, a cobertura do plano deve ser integral após 24 horas da contratação, independentemente do cumprimento de carência para outros procedimentos.
A lei estabelece que as operadoras de planos de saúde deficientes não podem negar atendimento ou limitar a cobertura nesses casos de assistência médica inadequada. Mesmo que o contrato do plano preveja carência de 180 dias para internações e cirurgias eletivas, essa condição não se aplica a situações de urgência e emergência.
O que a lei diz sobre carência em casos de urgência?
Nesses casos, a operadora é obrigada a cobrir integralmente os procedimentos médicos após 24 horas da contratação, conforme determina a lei. Isso inclui internações, cirurgias e demais tratamentos necessários para a resolução do quadro de urgência.
Quando a operadora é obrigada a cobrir procedimentos durante a carência?
Segundo a ANS, urgência e emergência têm um período de carência de apenas 24 horas após a contratação do plano. Já para cirurgias e exames complexos, o prazo de carência é de 180 dias, enquanto para partos a termo é de 300 dias e para doenças preexistentes pode chegar a 24 meses.
Portanto, a lei garante o atendimento integral de casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano de saúde, independentemente do cumprimento de qualquer período de carência.
Problemas com planos de saúde: Negativas abusivas de cobertura
Infelizmente, é comum as operadoras de planos de saúde negarem a cobertura de procedimentos de urgência, alegando que o beneficiário ainda está no período de carência. Essa prática é considerada abusiva e contrária à lei. Segundo a Lei nº 9.656/98, a cobertura mínima obrigatória deve ser garantida mesmo durante o período de carência, em casos de urgência e emergência.
As operadoras podem negar cobertura por falta de indicação médica, alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários, ou com base em cláusulas contratuais restritivas. Essas negativas de cobertura podem acarretar em prejuízos como agravamento da saúde do usuário, maiores custos e danos morais.
Como proceder caso o plano negue atendimento de urgência?
Caso o plano de saúde negue o atendimento, o consumidor deve reunir documentos comprobatórios, como relatório médico detalhado, comprovantes de despesas e cópia do contrato, e procurar um advogado especializado em direito à saúde para tomar as medidas cabíveis.
- Os usuários têm o direito de recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça em caso de negativa de cobertura.
- O prazo para apresentar recurso à ANS é de dez dias úteis a partir da negativa, enquanto na Justiça é de cinco anos.
- A Justiça pode determinar que a operadora arque com a cobertura do procedimento e indenize o usuário por danos morais.
É importante estar atento aos seus direitos e buscar orientação de um profissional especializado, como os advogados da Vieira Braga, para garantir a assistência médica adequada e evitar problemas com planos de saúde.
Conclusão
Em conclusão, é essencial que os consumidores brasileiros estejam cientes de seus direitos em relação aos planos de saúde, especialmente no que diz respeito à cobertura em casos de urgência e emergência. A legislação é clara ao determinar que o período de carência não se aplica a esses casos, e as operadoras não podem negar atendimento ou limitar a cobertura.
Infelizmente, muitos clientes enfrentam problemas com os planos de saúde, como negativas abusivas de cobertura, aumento excessivo de mensalidades, descredenciamento de médicos e hospitais e demora no agendamento de consultas. Nesses casos, é fundamental que o consumidor entre em contato com a operadora e, se necessário, apresente uma reclamação formal à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, antes de contratar um plano de saúde, é recomendado que os indivíduos avaliem cuidadosamente as características do serviço, como cobertura, rede de prestadores, custos e carências, além de analisar as avaliações dos clientes sobre as operadoras. Essa abordagem pode ajudar a evitar futuras frustrações e problemas com o plano de saúde. Em casos de necessidade de assistência jurídica, a Vieira Braga Advogados está preparada para auxiliar os consumidores a fazer valer seus direitos.
Links de Fontes
- https://www.tjsc.jus.br/web/imprensa/-/plano-de-saude-periodo-de-carencia-nao-se-aplica-a-urgencias-e-emergencias-diz-juiz
- https://www.eltonfernandes.com.br/pagar-carencia-plano-de-saude
- https://www.cuidar.me/blog/plano-saude/o-que-e-carencia-plano-saude
- https://www.migalhas.com.br/depeso/375121/em-caso-de-urgencia-e-emergencia-o-periodo-de-carencia-e-de-24-horas
- https://www.gndi.com.br/blog-da-saude/o-que-e-carencia-em-um-plano-de-saude
- https://www.migalhas.com.br/depeso/394646/nao-existe-carencia-para-urgencia-e-emergencia
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://medicinasa.com.br/negativas-planos/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2024/08/29/aumentam-as-queixas-contra-planos-de-saude-por-rescisoes-unilaterais-de-contrato.ghtml
