Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário.
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura inclui internações hospitalares, parto e pós-parto, tratamentos de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial e transplantes. Mesmo assim, as operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura com base em cláusulas contratuais, falta de indicação médica ou alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários.
Principais aprendizados
- A Lei nº 9.656/98 estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde.
- As negativas de cobertura são uma das principais reclamações dos usuários de planos de saúde.
- Os usuários podem recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça em caso de negativa de cobertura.
- Tratamentos de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia devem ser cobertos pelos planos de saúde com indicação médica.
- É importante buscar orientação jurídica especializada em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Principais motivos para negativa de cobertura pelo plano de saúde
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos por diversos motivos, sendo os mais comuns a falta de indicação médica e a classificação de determinados procedimentos como experimentais ou desnecessários.
Falta de indicação médica
A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é válida quando há conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. Nesse caso, o consumidor deve solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura.
Procedimentos considerados experimentais ou desnecessários
As operadoras de planos de saúde também podem negar a cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. No entanto, essa negativa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento. Em caso de dúvida, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura do procedimento, até que se tenha uma decisão definitiva sobre sua eficácia ou segurança.
“Apenas 6% dos clientes brasileiros já acionaram a Justiça contra planos de saúde, mas 63% consideram a judicialização um instrumento legítimo e eficaz para fazer cumprir o direito dos usuários.”
Problemas com planos de saúde – Negativa de cobertura baseada em cláusulas contratuais
Os problemas com planos de saúde podem surgir quando as operadoras se baseiam em cláusulas contratuais para negar a cobertura de determinados tratamentos. Embora as operadoras tenham o direito de estabelecer cláusulas contratuais, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente.
Um exemplo comum é a exclusão de cobertura de tratamentos de doenças preexistentes. Essa exclusão é válida, mas apenas se for devidamente informada ao consumidor no momento da contratação do plano de saúde. Caso contrário, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
Outro problema recorrente são as negativas de cobertura com base em cláusulas contratuais que limitam a obrigatoriedade de cobertura da operadora. Nesses casos, é importante verificar se tais cláusulas não estão contrariando a legislação vigente, como a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde privados no Brasil.
“As operadoras de planos de saúde não podem se valer de cláusulas contratuais abusivas para negar a cobertura de tratamentos, pois isso fere os direitos do consumidor.”
É fundamental compreender e interpretar adequadamente as cláusulas contratuais do plano de saúde, a fim de identificar possíveis abusos e negativas de cobertura indevidas. Caso o consumidor se sinta prejudicado, ele pode recorrer a órgãos de defesa do consumidor ou mesmo à Justiça para garantir seus direitos.
Conclusão
Os problemas com planos de saúde, especialmente as negativas de cobertura, são uma realidade enfrentada por muitos consumidores no Brasil. Desde o aumento nos prazos de pagamento pelas operadoras até o crescente número de reclamações sobre cobertura de tratamentos, é evidente que os direitos do consumidor nem sempre são respeitados.
Diante desse cenário, é fundamental que os usuários de planos de saúde estejam cientes de seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de tratamento pelo seu plano. Recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça pode ser uma alternativa para solicitar a revisão da decisão e garantir a cobertura do procedimento necessário.
Além disso, as empresas do setor de saúde suplementar devem se esforçar para melhorar a qualidade do atendimento e reduzir as reclamações relacionadas a problemas com planos de saúde, especialmente no que diz respeito aos planos coletivos, que tendem a ter menos regulamentação do que os planos individuais. Somente assim será possível construir uma relação de confiança entre as operadoras e seus clientes.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.rosenbaum.adv.br/negativa-de-cobertura-plano-de-saude/
- https://danielfrederighiadvogados.com.br/meu-plano-de-saude-negou-o-tratamento-o-que-fazer/
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.migalhas.com.br/coluna/migalhas-de-responsabilidade-civil/375376/planos-de-saude-negativa-de-cobertura-e-danos-rol-de-desafios
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-14/rol-da-ans-e-negativa-de-cobertura-pelas-operadoras-de-planos-de-saude/
- https://www1.folha.uol.com.br/mercado/2023/04/em-crise-planos-de-saude-renegociam-pagamentos-e-buscam-formas-de-diminuir-uso.shtml
- https://www.procon.sp.gov.br/levantamento-sobre-a-percepcao-dos-consumidores-em-relacao-aos-planos-de-saude/
