É cada vez mais comum os planos de saúde negarem a cobertura de cirurgias mais caras, deixando os beneficiários sem saber o que fazer, especialmente se não tiverem condições de arcar com os custos. Apesar de ser uma situação comum, a negativa pode ser indevida, mesmo que o contrato do plano de saúde indique a não realização do procedimento cirúrgico. Portanto, é importante entender o que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia e quais são os direitos do beneficiário nessa situação.
Principais pontos de aprendizado
- Entenda os seus direitos quando o plano de saúde nega cobertura para uma cirurgia
- Saiba quais documentos são necessários para contestar a negativa
- Conheça as leis e regulamentações que protegem os usuários de planos de saúde
- Descubra como recorrer judicial ou administrativamente em caso de negativa indevida
- Aprenda sobre os tipos de cirurgias que devem ser cobertas pelos planos de saúde
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?
Quando o plano de saúde nega a cobertura para uma cirurgia, é importante agir rapidamente para contestar essa decisão. Algumas das situações mais comuns em que os planos de saúde costumam negar a realização de cirurgias incluem:
- Alegação de que a cirurgia bariátrica é um procedimento estético, quando a obesidade é considerada um problema de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Recusa de cobertura para cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas, mesmo que essa exclusão não esteja clara no contrato.
- Negativa de procedimentos cirúrgicos mais caros ou falta de equipamentos necessários no hospital.
Documentação necessária para contestar a negativa
Ao receber a negativa do plano de saúde, a primeira providência é solicitar a comunicação por escrito, que deve conter a cláusula contratual que embasa a decisão da operadora. Essa documentação é essencial para contestar a negativa, seja por meio de reclamação na ANS ou ação judicial. Além disso, o beneficiário deve guardar todos os documentos médicos relacionados à cirurgia, como laudos, receitas e solicitações de exames.
Com a documentação em mãos, o passo seguinte é analisar a possibilidade de recorrer administrativamente junto ao plano de saúde ou, se necessário, ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a cobertura da cirurgia e eventuais danos morais.
Problemas com planos de saúde: Entenda seus direitos
Quando enfrentamos problemas com nossos planos de saúde, é essencial compreender nossos direitos e as regulamentações que regem a cobertura de cirurgias. As leis de planos de saúde e as regulamentações da ANS estabelecem as diretrizes para que as operadoras respeitem os direitos dos beneficiários.
Leis e regulamentações que regem a cobertura de cirurgias
Segundo a Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS, os planos de saúde são obrigados a seguir um Rol de Procedimentos que determina a cobertura obrigatória de diversos tipos de cirurgias. Mesmo que uma cirurgia não esteja nesse rol, se for indicada pelo médico como necessária, o plano de saúde deve custeá-la.
Tipos de cirurgias que devem ser cobertas pelos planos
Os planos de saúde são obrigados a cobrir diferentes tipos de cirurgias, como:
- Cirurgias de emergência, realizadas imediatamente para salvar a vida do paciente;
- Cirurgias de urgência, que devem ser feitas em até 48 horas;
- Cirurgias eletivas, que podem ser agendadas com antecedência.
Além disso, mesmo que uma cirurgia não esteja no Rol da ANS, se for indicada pelo médico como necessária, o plano de saúde deve custeá-la.
“Uma pesquisa revelou que 58% dos usuários de planos de saúde tem dificuldade em compreender quais serviços são cobertos sob seus planos.”
Entender seus direitos e as regulamentações que regem a cobertura de cirurgias pelos planos de saúde é fundamental para garantir que suas necessidades médicas sejam atendidas de forma adequada.
Cirurgias plásticas reparadoras: Quando o plano é obrigado a cobrir?
De acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde são obrigados a custear determinadas cirurgias plásticas reparadoras. Essas são cirurgias realizadas com finalidade médica, como a reconstrução mamária após mastectomia, a redução mamária em casos de problemas de saúde e a blefaroplastia para correção de problemas visuais.
Esses procedimentos são considerados essenciais para a saúde e bem-estar do paciente, devendo ser cobertos pelos planos de saúde. O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a obrigatoriedade dos planos em custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, quando indicadas pelo médico assistente.
Além disso, a Lei 14.454/22 alterou a Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter exemplificativo. Isso significa que os planos devem cobrir outros procedimentos cirúrgicos com finalidade reparadora, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.
“Em situações de negativa de cobertura, os beneficiários podem buscar assistência jurídica especializada e recorrer ao Judiciário para garantir o acesso às cirurgias plásticas reparadoras necessárias.”
É importante documentar todas as interações com o plano de saúde e manter registros de laudos médicos e documentações relacionadas ao caso. Dessa forma, o beneficiário pode contestar a negativa de cobertura e assegurar seus direitos.
Conclusão
Em resumo, quando um plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia, é fundamental que o beneficiário solicite a negativa por escrito, com a devida justificativa, e reúna toda a documentação médica comprovando a necessidade do procedimento. Caso a negativa seja indevida, o beneficiário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou entrar com ação judicial, pois os planos de saúde são obrigados a cobrir diversos tipos de cirurgias, mesmo que não estejam no rol da ANS, desde que prescritas por um médico.
É importante que o beneficiário conheça seus direitos e saiba como agir para garantir o acesso ao tratamento necessário. Além disso, é essencial estar ciente das leis e regulamentações que regem a cobertura de cirurgias pelos planos de saúde, bem como das situações em que a negativa de cobertura é indevida. Dessa forma, o beneficiário poderá apresentar os recursos adequados contra os planos de saúde e obter a cobertura obrigatória de cirurgias de que necessita.
Em caso de dificuldades ou dúvidas, o recomendado é buscar o auxílio de profissionais especializados, como advogados, para garantir seus direitos e receber o tratamento médico necessário de forma justa e eficaz.
Links de Fontes
- https://www.jusvita.com.br/blog/o-plano-de-saude-negou-a-cirurgia-saiba-o-que-fazer/
- https://duarteealmeida.adv.br/blog/saude/negativa-de-cirurgia-pelo-plano-de-saude/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/o-que-fazer-quando-o-convenio-nao-autoriza-uma-cirurgia
- https://navesadv.com.br/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-nega-a-cobertura-de-um-procedimento-cirurgico-urgente/
- https://gutembergamorim.com.br/problemas-com-planos-de-saude/
- https://www.infomoney.com.br/minhas-financas/judicializacao-contra-planos-de-saude-salta-50-em-3-anos-entenda-o-problema/
- https://www.migalhas.com.br/depeso/396462/plano-de-saude-e-obrigado-a-custear-cirurgias-plasticas-em-paciente
- https://www.eltonfernandes.com.br/planos-de-saude-cobre-cirurgia-plastica
- https://www.eltonfernandes.com.br/cirurgia-plastica-reparadora-pos-bariatrica-ans
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2024/08/29/aumentam-as-queixas-contra-planos-de-saude-por-rescisoes-unilaterais-de-contrato.ghtml
