A negativa do plano de saúde em cobrir os custos de uma cirurgia tem se tornado cada vez mais comum. Na maioria dos casos, as operadoras de saúde negam procedimentos médicos mais caros, deixando o beneficiário sem saber o que fazer, principalmente se ele não tiver condições de arcar com a cirurgia necessária. Apesar de ser comum, a negativa pode ser indevida, mesmo que haja uma cláusula no contrato que indique a não realização do procedimento cirúrgico. É importante que o beneficiário saiba o que fazer nessa situação e entenda quando a operadora de saúde pode ou não negar este tipo de atendimento.
Principais pontos de aprendizado
- As negativas de cobertura por planos de saúde são cada vez mais frequentes
- Mesmo com cláusulas contratuais, a negativa pode ser indevida
- É importante entender os direitos do beneficiário e as razões comuns para a negativa
- Solicitar a negativa por escrito é fundamental
- Problemas com planos de saúde podem ser resolvidos com orientação jurídica adequada
O que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia?
Quando o plano de saúde nega a autorização para uma cirurgia, é importante agir de forma rápida e eficaz. A primeira providência a ser tomada é solicitar a comunicação da negativa por escrito. Esse documento deve conter a justificativa clara e compreensível da recusa, além de indicar a cláusula do contrato que sustenta a posição da operadora de saúde.
Solicite a negativa por escrito
A recusa em fornecer esse documento por escrito é passível de multa de R$ 30 mil pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse documento é fundamental para entender os motivos da negativa e poder contestá-la adequadamente.
Entenda as razões comuns para a negativa
Os casos mais comuns de negativa de cirurgia pelos planos de saúde incluem:
- Cirurgias bariátricas, por serem consideradas procedimentos estéticos;
- Cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas, mesmo que previstas no contrato;
- Outros procedimentos cirúrgicos mais caros;
- Quando o hospital não tem os equipamentos necessários.
É importante entender as justificativas da operadora para poder contestá-las adequadamente. Isso aumenta as chances de obter a autorização para a realização da cirurgia.
Problemas com planos de saúde
Além da negativa de cirurgias, outros problemas comuns com planos de saúde incluem reajustes abusivos, atendimento precário, burocracia excessiva, carência para procedimentos, glosas indevidas e cancelamento indevido do contrato. Nesses casos, é importante que o beneficiário busque orientação de um advogado especialista em direito à saúde, como a Vieira Braga Advogados, para garantir seus direitos e ser indenizado por possíveis práticas abusivas da operadora.
De acordo com uma pesquisa realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as principais reclamações dos usuários de planos de saúde no Brasil incluem:
- Negação de cobertura para procedimentos e tratamentos
- Reajustes abusivos nas mensalidades
- Atendimento precário e demora no agendamento de consultas e exames
- Burocracia excessiva para autorização de procedimentos
- Carência indevida para a realização de determinados procedimentos
- Glosas indevidas de cobertura
- Cancelamento indevido do contrato do plano de saúde
Esses problemas podem gerar transtornos e prejuízos significativos para os beneficiários, que muitas vezes se veem obrigados a entrar na Justiça para garantir seus direitos. Nesse sentido, a orientação de um advogado especializado em direito à saúde se torna essencial para a defesa dos interesses do paciente.
| Problema | Descrição |
|---|---|
| Negação de cobertura | O plano de saúde nega a cobertura de procedimentos, exames ou tratamentos. |
| Reajustes abusivos | O plano de saúde realiza aumentos excessivos nas mensalidades. |
| Atendimento precário | O atendimento prestado pelos planos de saúde é de baixa qualidade, com demora no agendamento de consultas e exames. |
| Burocracia excessiva | Há excesso de burocracia para a autorização de procedimentos cobertos pelo plano de saúde. |
| Carência indevida | O plano de saúde impõe carência indevida para a realização de determinados procedimentos. |
| Glosas indevidas | O plano de saúde realiza glosas (negativas de cobertura) de forma indevida. |
| Cancelamento indevido | O plano de saúde cancela o contrato do beneficiário de forma indevida. |
“Os planos de saúde são obrigados a cumprir com a cobertura contratada e não podem negar atendimento de forma arbitrária. Quando isso acontece, o beneficiário deve buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.”
Conclusão
Diante da negativa do plano de saúde em autorizar uma cirurgia, é fundamental que o beneficiário tome as providências corretas, como solicitar a comunicação por escrito da recusa e entender as razões comumente alegadas pelas operadoras. Caso a negativa seja indevida, o paciente pode ingressar com ação judicial para garantir a realização do procedimento e eventualmente obter uma compensação.
Além disso, problemas como reajustes abusivos e atendimento precário também podem ser resolvidos com o auxílio de um advogado especialista em direito à saúde. Com o conhecimento adequado dos seus direitos e o apoio jurídico necessário, o beneficiário pode se proteger contra as práticas irregulares das operadoras de planos de saúde e garantir o acesso aos tratamentos e serviços essenciais.
Em resumo, é essencial que os beneficiários de planos de saúde estejam atentos aos seus direitos e saibam como agir diante de negativas injustificadas ou outros problemas relacionados à cobertura. Dessa forma, é possível assegurar a prestação adequada dos serviços de saúde e, se necessário, buscar a reparação dos danos causados.
