Problemas com planos de saúde, como a negação de cobertura para internação, são infelizmente comuns no Brasil. Em certas situações críticas, o tratamento adequado exige que o paciente fique internado, seja para receber a medicação correta da forma mais adequada, seja para ter o acompanhamento médico diário. No entanto, o que fazer se o plano de saúde negar esta internação?
Infelizmente, essa situação pode acontecer, inclusive em casos de emergências – nos quais o paciente corre risco de vida ou de danos irreversíveis – e de urgências – decorrentes de acidentes pessoais ou complicações na gestação. De acordo com a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo, mesmo que esteja em vigor o prazo de carência, a internação pode ser garantida e coberta pelo convênio médico se tiver o caráter de urgência ou emergência. A exceção é quando a carência ainda não completou 24 horas.
Principais pontos a lembrar:
- Planos de saúde podem negar cobertura para internação, mesmo em casos críticos
- É possível garantir a internação se for caracterizada como urgência ou emergência
- Entenda os períodos de carência e seus direitos
- Problemas com planos de saúde como burocracia excessiva e atendimento precário são recorrentes
- Procure orientação jurídica se o plano negar indevidamente a cobertura
O que é a carência contratual e qual seu direito?
Quando você contrata um plano de saúde, é comum que o plano imponha períodos de carência contratual antes de poder usufruir de determinados serviços. Essas carências são legais e estão previstas na lei, mas é importante entender seus direitos nesse cenário.
Entendendo os períodos de carência dos planos de saúde
As principais carências encontradas nos planos de saúde são:
- 24 horas para urgência e emergência
- 6 meses para internações e cirurgias programadas
- 24 meses para doenças pré-existentes declaradas
No entanto, em casos de urgência ou emergência, a carência não pode ser utilizada pelo plano de saúde para negar o atendimento. Nesses casos, o direito à cobertura integral deve ser garantido.
Casos de urgência e emergência: seu direito à cobertura integral
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite que os planos de saúde limitem o atendimento durante os períodos de carência às primeiras 12 horas em situações de emergência. Porém, a Justiça entende que em casos de urgência ou emergência, o período de carência é reduzido para 24 horas, sendo incabível a proibição do procedimento ao paciente.
Portanto, um dia após ter contratado o plano de saúde, o direito ao atendimento integral em casos de urgência ou emergência estará sempre garantido e não pode ser limitado de nenhuma forma.
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98.”
– Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP)
Problemas com planos de saúde: Negativa de internação em situações críticas
Infelizmente, é muito comum que usuários de planos de saúde com contratação recente enfrentem situações delicadas de saúde que demandam atendimento de urgência. No entanto, nesses momentos críticos, muitas vezes os planos negam a internação, alegando que o usuário “ainda está no período de carência” com base em cláusulas contratuais.
Porém, o art. 12, V, c, da lei Federal 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) deixa claro que este tipo de atendimento deve ser garantido a partir das primeiras 24 horas da contratação, já que situações de urgência e emergência não podem ser “previstas” e planejadas.
Portanto, qualquer negativa de internação por parte do plano de saúde, após o prazo de 24 horas da contratação, é totalmente ilegal e abusiva. Isso configura um problema com planos de saúde que precisa ser enfrentado com o devido amparo legal.
“Situações de urgência e emergência não podem ser ‘previstas’ e planejadas, devendo ser atendidas a partir das primeiras 24 horas da contratação.”
É importante que o usuário esteja atento a seus direitos e saiba como agir diante de uma negativa de cobertura por plano de saúde. Nessas situações, a orientação é sempre buscar ajuda de um advogado especializado, como os profissionais da Vieira Braga Advogados, para garantir seu atendimento médico e, se for o caso, obter indenização por negativa indevida de cobertura.
Ação judicial contra plano de saúde que nega internação
Quando um plano de saúde nega a cobertura de uma internação emergencial, o consumidor pode recorrer à Justiça para garantir seu direito ao atendimento médico integral. Ao entrar com uma ação judicial, o objetivo é obter uma liminar que obrigue o plano a custear o tratamento imediatamente, sem a necessidade de aguardar o julgamento final do processo.
Liminar para garantir seu atendimento médico
A liminar é uma decisão judicial rápida e provisória que pode determinar, por exemplo, a quebra do período de carência do plano de saúde. Dessa forma, o consumidor tem a garantia de ser atendido e continuar internado, realizando todo o tratamento médico necessário, mesmo que o plano tenha negado inicialmente a cobertura.
Indenização por negativa indevida de cobertura
Caso o plano de saúde negue a internação para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato ou em casos de urgência e emergência, mesmo dentro do prazo de carência, o beneficiário pode ter direito a uma indenização por danos morais. Para isso, é fundamental que o paciente guarde todos os documentos e informações referentes à internação, principalmente a indicação da necessidade da permanência no hospital e a formalização da negativa fornecida pelo convênio médico.
Diante de problemas com planos de saúde, como negação de cobertura, reajustes abusivos e atendimento precário, a ação judicial pode ser uma alternativa eficaz para garantir seus direitos como consumidor. Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde Suplementar, como os profissionais da Vieira Braga Advogados, para obter orientação e assessoria jurídica adequada.
Conclusão
Os planos de saúde têm a obrigação de respeitar as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Rol de Procedimentos, oferecendo a cobertura mínima obrigatória. Em casos de urgência e emergência, o período de carência é reduzido para 24 horas, sendo inadmissível a negativa de atendimento pelo plano.
Caso o plano de saúde negue a internação, o beneficiário pode entrar com uma ação judicial, incluindo um pedido de liminar para garantir o atendimento médico necessário. Além disso, o paciente pode ter o direito a uma indenização se a negativa de cobertura for considerada indevida. É essencial que o paciente mantenha todos os documentos e informações referentes à situação para embasar a ação.
Problemas com planos de saúde, como negação de cobertura, reajustes abusivos, burocracia excessiva, atendimento precário e cancelamento indevido, são inaceitáveis. A portabilidade de carência e o conhecimento dos direitos do beneficiário são ferramentas importantes para enfrentar essas adversidades. Nesse contexto, a orientação de advogados especializados, como os da Vieira Braga Advogados, pode ser fundamental para garantir a proteção dos seus direitos.
