Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. Em caso de negativa de cobertura, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para solicitar a revisão da decisão.
Principais pontos de atenção
- Cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Lei nº 9.656/98
- Possibilidade de recorrer à ANS e à Justiça em caso de negativa de cobertura
- Consequências das negativas, como aumento de custos e danos morais
- Aumento abusivo de mensalidades em planos coletivos e empresariais
- Tratamentos e medicamentos comumente negados pelos planos de saúde
Negativas de cobertura e direitos dos consumidores
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Esta cobertura inclui procedimentos como internações hospitalares, parto e pós-parto, tratamentos de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea, e fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
Negativas indevidas e consequências
No entanto, as operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória, desde que não contrariem a legislação vigente. As negativas de cobertura baseadas em falta de indicação médica ou alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários também devem respeitar determinadas regras. Essas negativas de cobertura podem causar prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais.
“Apenas 6% dos clientes brasileiros já acionaram a Justiça contra planos de saúde.”
Apesar disso, apenas 6% dos clientes brasileiros já acionaram a Justiça contra planos de saúde, de acordo com pesquisas recentes. Isso mostra que existe uma grande parcela de consumidores que ainda não conhecem seus direitos e os recursos disponíveis para combater as negativas de cobertura indevidas.
Problemas com planos de saúde: Recursos disponíveis
Quando enfrentamos problemas com nossos planos de saúde, como negativas de cobertura, existem recursos que podemos utilizar para resolver essas questões. Dois caminhos principais são o recurso à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a ação judicial contra o plano de saúde.
Recurso à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Em casos de negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, o usuário pode recorrer à ANS para solicitar a revisão da decisão. O recurso deve ser apresentado no prazo de 10 dias úteis, contados a partir da data da negativa. A ANS analisará o caso e poderá determinar que a operadora arque com a cobertura do procedimento.
O atendimento da ANS pode ser feito por meio do Disque ANS, de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h. Para pessoas com deficiência auditiva, o número é 0800 021 2105. As operadoras de planos de saúde têm um prazo de 5 dias úteis para resolver questões assistenciais e 10 dias úteis para responder questões não assistenciais após o registro da reclamação.
Ação judicial contra o plano de saúde
Caso o problema não seja resolvido após o recurso à ANS, o usuário também pode recorrer à Justiça para solicitar a cobertura do procedimento negado. O processo deve ser ajuizado no Juizado Especial Cível, no prazo de 5 anos, contados a partir da data da negativa. O juiz poderá determinar que a operadora de planos de saúde arque com a cobertura do procedimento, além de indenizar o usuário por danos morais.
É importante manter os dados de contato atualizados tanto com a operadora do plano de saúde quanto com a ANS, pois isso facilita o acompanhamento do andamento da demanda.
Além disso, a Resolução Normativa 521 (RN 521) da ANS trouxe várias mudanças que impactam diretamente os beneficiários de planos de saúde, garantindo maior proteção e transparência aos consumidores.
Conclusão
Os problemas com planos de saúde, como as negativas de cobertura, são uma realidade enfrentada por muitos consumidores no Brasil. Entretanto, é importante que os usuários conheçam seus direitos dos consumidores e tenham acesso aos recursos disponíveis para lidar com essas situações.
Quando confrontados com negativas de cobertura por parte de seus planos de saúde, os consumidores podem recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou mesmo à justiça para garantir o acesso aos tratamentos necessários. Dessa forma, eles não apenas asseguram seus direitos, mas também podem ser indenizados por eventuais danos morais causados.
Além disso, é essencial que os consumidores se informem e comparem detalhadamente os planos de saúde antes da contratação, levando em conta fatores como cobertura, rede de prestadores, custos, carências e atendimento de emergência. Dessa maneira, eles podem fazer uma escolha consciente e evitar futuros problemas com planos de saúde.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/acao-contra-plano-de-saude-como-funciona
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://www.camara.leg.br/noticias/808926-idec-negativa-de-cobertura-e-reajustes-concentram-reclamacoes-sobre-planos-de-saude/
- https://www.infomoney.com.br/minhas-financas/judicializacao-contra-planos-de-saude-salta-50-em-3-anos-entenda-o-problema/
- https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor
- https://estruturadinamica.com.br/rn-521-da-ans-novas-regras-para-planos-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
