Muitos consumidores brasileiros têm enfrentado dificuldades para obter o reembolso de despesas médicas junto aos seus planos de saúde. As operadoras, por vezes, impõem uma série de exigências burocráticas desnecessárias, dificultando o processo. Essa prática abusiva tem se tornado cada vez mais recorrente, levando a um aumento significativo de reclamações registradas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em 2024, a ANS divulgou novas orientações para esclarecer os direitos dos consumidores e as obrigações das empresas de planos de saúde no que diz respeito ao reembolso. Com base nessas informações, este artigo irá orientar os beneficiários sobre como exigir seus direitos de reembolso junto às operadoras, garantindo um atendimento justo e em conformidade com a legislação.
Principais pontos de atenção
- Entenda os direitos do consumidor no processo de reembolso
- Identifique práticas abusivas das operadoras e saiba como reagir
- Aprenda o passo a passo para reclamar diretamente na ANS
- Conheça as estatísticas de reclamações e saiba como se proteger
- Busque ajuda especializada de advogados de planos de saúde, como a Vieira Braga Advogados
O que é reembolso em plano de saúde?
O reembolso em planos de saúde é uma modalidade importante que permite aos beneficiários receber de volta o dinheiro gasto com consultas, exames e outros procedimentos médicos realizados fora da rede credenciada do plano. Essa opção é particularmente útil em situações em que o plano não oferece cobertura para determinados serviços ou quando o atendimento na rede própria não é possível.
Definição e tipos de reembolso
Existem dois principais tipos de reembolso em planos de saúde:
- Reembolso previsto em contrato: Alguns planos de saúde oferecem a opção de livre escolha do prestador, com reembolso de até um certo valor mediante a apresentação dos comprovantes de pagamento.
- Reembolso em situações de urgência e emergência: Mesmo em planos de saúde sem previsão contratual de reembolso, o beneficiário tem direito a ser reembolsado em casos de urgência ou emergência, desde que apresente a documentação necessária.
É importante que os beneficiários conheçam as regras e prazos estabelecidos por sua operadora de plano de saúde para solicitação de reembolso, a fim de evitar problemas e garantir seu direito.
“Segundo a pesquisa ‘O que mais importa para quem compra um plano de saúde?’ realizada pela Sami em fevereiro de 2021, em uma escala de 1 a 5, o reembolso foi classificado com a nota mais alta, atingindo 4,86 de importância para os 197 participantes.”
Problemas com planos de saúde: Reembolsos negados
Quando seu plano de saúde recusa o reembolso de despesas médicas ou exige uma quantidade excessiva de documentação, você pode estar diante de uma prática abusiva. Infelizmente, essa tem sido uma reclamação cada vez mais comum entre os consumidores de planos de saúde no Brasil.
Para combater essas práticas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou novas orientações em 2024 sobre o que as operadoras podem ou não exigir para a solicitação de reembolso. De acordo com as diretrizes, a nota fiscal ou outro comprovante de realização do procedimento são considerados suficientes, não havendo necessidade de comprovar o desembolso pelo consumidor. A operadora precisa justificar de forma adequada qualquer solicitação de documentação adicional.
Apesar dessas orientações, os problemas com reembolsos de planos de saúde continuam sendo uma das principais reclamações dos consumidores. Dados mostram que as queixas sobre reembolso aumentaram 66% de 2019 para 2021, com 9.816 registros no primeiro semestre de 2021 ante 5.901 no mesmo período de 2019.
Um consumidor recebeu reembolso de apenas R$ 260 da SulAmérica por um procedimento médico de R$ 5.500, enquanto outro obteve apenas um terço do valor pago por um exame de tomografia de R$ 1.500.
Esses são apenas alguns exemplos de casos em que os planos de saúde negaram ou reduziram indevidamente o reembolso de despesas médicas. Diante desses problemas, é fundamental que o consumidor conheça seus direitos e saiba como exigir o reembolso ao qual tem direito.
Como exigir seu direito ao reembolso
Se o seu plano de saúde negar o reembolso ou exigir documentos além do previsto em contrato, você pode reclamar na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O primeiro passo é entrar em contato com a operadora e argumentar que as exigências documentais são abusivas. Se não houver solução, a próxima etapa é registrar a reclamação na ANS, que possui três canais para isso: atendimento presencial (com agendamento online), Disque ANS (0800 701 9656) e o formulário eletrônico no site www.gov.br/ans.
Passo a passo para reclamar na ANS
- Tenha em mãos seus documentos pessoais, número do plano, protocolo de atendimento (se houver) e o contrato do plano de saúde.
- Relate detalhadamente o descumprimento contratual pela operadora.
- A ANS então notificará a empresa, que terá entre 5 a 10 dias úteis para responder, podendo gerar multa caso a conduta seja considerada irregular.
Segundo dados da ANS, o número de reclamações referentes a reembolso de plano de saúde cresceu 46% entre 2018 e 2019. Com as novas orientações da agência em 2024, é fundamental que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como exigi-los perante as operadoras.
“O prazo máximo para a realização do reembolso do plano de saúde é de até 30 dias após a entrega da documentação adequada.”
Portanto, não hesite em registrar sua reclamação na ANS caso seu plano de saúde negue indevidamente o reembolso. Conheça seus direitos e lute por eles!
Conclusão
Em resumo, os problemas com planos de saúde, especialmente relacionados aos reembolsos negados, têm se tornado cada vez mais comuns no Brasil. As operadoras de planos de saúde muitas vezes dificultam o processo de reembolso, exigindo uma série de documentos desnecessários e criando burocracia excessiva.
Diante disso, é essencial que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como exigi-los. Inicialmente, é preciso entrar em contato com a operadora e argumentar sobre as práticas abusivas e negação de cobertura. Caso não haja solução, a reclamação deve ser registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que possui canais específicos para receber e intermediar esses casos.
Com as novas orientações da ANS, os consumidores têm mais ferramentas para garantir o reembolso a que têm direito. Portanto, não desista! Problemas com planos de saúde têm solução, e a Vieira Braga Advogados está pronta para auxiliá-lo nesse processo, protegendo seus direitos e garantindo uma experiência satisfatória com seu plano de saúde.
Links de Fontes
- https://idec.org.br/dicas-e-direitos/entenda-o-que-e-reembolso-em-planos-de-saude-e-saiba-como-exigi-lo
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso
- https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/caminho-do-consumidor/cartilhas-para-o-consumidor/Cartilha_Reembolso__r4_com_data.pdf
- https://www.eltonfernandes.com.br/reembolso-do-plano-de-saude-e-possivel-aumentar-o-valor-do-reembolso-ofertado-pelo-convenio-medico
- https://blog.samisaude.com.br/reembolso-de-plano-de-saude-o-que-e-e-como-funciona/
- https://estruturadinamica.com.br/reembolso-de-plano-de-saude-o-que-voce-precisa-saber/
- https://vilhenasilva.com.br/planos-de-saude-queixas-sobre-reembolso-crescem-66-em-relacao-a-2019/
- https://www.delgadoazevedo.com.br/post/reembolso-negado-plano-saude-2023/
- https://idec.org.br/dicas-e-direitos/como-fazer-uma-reclamacao-sobre-reembolso-de-planos-de-saude-na-ans
- https://www.eltonfernandes.com.br/reembolso-plano-de-saude
- https://orientesefisioterapia.com.br/reembolso-do-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
