Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura.
Principais insights
- O prazo para recorrer de uma negativa de cobertura do plano de saúde é de 10 dias úteis junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Caso o problema não seja resolvido com a operadora, o usuário pode entrar com uma ação judicial em até 5 anos após a negativa.
- A Justiça pode determinar que a operadora de planos de saúde arque com a cobertura do procedimento e indenize o usuário por danos morais.
- É importante guardar toda a documentação relacionada ao tratamento solicitado para embasar um eventual processo judicial.
- A resposta da operadora/administradora deve ser lida antes de informar à ANS sobre a resolução do problema.
Negativas de cobertura por planos de saúde
A cobertura de plano de saúde é um direito essencial para muitos brasileiros, especialmente com o aumento da Legislação de planos de saúde e da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no país. No entanto, as Negativas de Cobertura por parte das operadoras de planos de saúde podem ser um desafio significativo para os Direitos dos beneficiários.
Cobertura obrigatória
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura inclui, entre outros, internações hospitalares, parto e pós-parto, tratamentos de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea, e fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais
As operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva, e não podem contrariar a Legislação de planos de saúde vigente. Por exemplo, a exclusão da cobertura de tratamentos de doenças preexistentes só é válida se for informada ao consumidor no momento da contratação do plano de saúde.
É importante ressaltar que a judicialização de demandas em desfavor das Negativas de Cobertura por planos de saúde tem sido cada vez mais comum, gerando processos que envolvem não apenas o tratamento ou medicamento requerido, mas também verbas indenizatórias e custas processuais. Isso demonstra a necessidade de um equilíbrio entre o acesso à saúde e os interesses financeiros das empresas do setor.
Problemas com planos de saúde
Os usuários de planos de saúde enfrentam diversos desafios, desde Negativas de Cobertura baseadas em falta de indicação médica ou em procedimentos considerados experimentais ou desnecessários, até problemas como aumento abusivo de mensalidades, descredenciamento de médicos e hospitais, e demoras no agendamento de consultas.
Negativas de cobertura baseadas em falta de indicação médica
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. No entanto, essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. Em caso de conflito, o beneficiário deve solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura.
Negativas de cobertura baseadas em procedimentos experimentais ou desnecessários
As operadoras de planos de saúde também podem negar a cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. No entanto, essa negativa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento. Em caso de dúvida, a operadora deve arcar com a cobertura até que se tenha uma decisão definitiva sobre a eficácia ou segurança do procedimento.
É importante que os beneficiários conheçam seus direitos e a legislação de planos de saúde para evitar problemas e garantir o acesso aos cuidados de saúde necessários.
Conclusão
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que pode causar diversos prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde do usuário, maiores custos e danos morais. Com o aumento das reclamações, ações judiciais e encerramento de operadoras devido à falta de sustentabilidade financeira, é evidente que o setor enfrenta desafios complexos.
Em caso de negativa de cobertura, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa e a cobertura do procedimento. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder para garantir a cobertura de seus tratamentos de saúde.
A colaboração entre operadoras de planos de saúde, órgãos reguladores e profissionais de saúde pode levar a um ambiente regulatório mais eficiente e favorável, buscando soluções que equilibrem os interesses dos pacientes e a sustentabilidade do setor. Somente com esforços conjuntos será possível garantir uma assistência médica de qualidade e acessível a todos os brasileiros.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.jusvita.com.br/blog/o-plano-de-saude-negou-o-tratamento-saiba-o-que-fazer/
- https://medicinasa.com.br/negativas-planos/
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://gutembergamorim.com.br/problemas-com-planos-de-saude/
- https://www.correiobraziliense.com.br/economia/2023/09/5128044-planos-de-saude-tem-900-queixas-por-dia-saiba-o-motivo.html
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://www.cartacapital.com.br/saude/efeito-domino-entenda-a-crise-dos-planos-de-saude-que-tem-prejudicado-beneficiarios/
- https://www.camara.leg.br/noticias/1062863-aumentam-reclamacoes-de-consumidores-sobre-cancelamentos-unilaterais-de-planos-de-saude/
