Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. Lidar com uma negativa de procedimento de plano de saúde pode ser uma experiência estressante, especialmente quando se está em meio a uma situação de vulnerabilidade devido a problemas de saúde.
Nesse cenário, é fundamental reconhecer que os planos de saúde, operando no contexto do Direito do Consumidor, têm o dever de fornecer serviços de forma justa, respeitando os termos contratados e as normativas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que os consumidores têm ferramentas e meios legais para contestar negativas de cobertura abusivas ou injustificadas.
Principais pontos de atenção:
- Entender os motivos e as regras que regem as negativas de cobertura pelos planos de saúde
- Conhecer os direitos dos consumidores e os procedimentos obrigatórios previstos pela legislação
- Reunir a documentação médica necessária para comprovar a necessidade do tratamento
- Buscar uma solução administrativa com a operadora antes de recorrer à justiça
- Saber quando e como ingressar com uma ação judicial para reverter a negativa
Entendendo as negativas de cobertura
Uma das principais preocupações dos usuários de planos de saúde são as negativas de cobertura por parte das operadoras. No entanto, é importante entender que a Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos contratados a partir de 1999.
Cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98
De acordo com a lei, os planos de saúde devem cobrir procedimentos como internações hospitalares, parto e pós-parto, tratamentos de doenças preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea, e fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais. Essa cobertura mínima obrigatória é estabelecida pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais
As operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem essa cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente. Por exemplo, é possível que uma operadora exclua a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes, desde que essa exclusão seja informada ao consumidor no momento da contratação.
Negativas de cobertura por falta de indicação médica
As operadoras também podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. No entanto, essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. Nesse caso, o consumidor deve solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora deve arcar com a cobertura.
Problemas com planos de saúde: Negativas injustificadas
As negativas de cobertura por planos de saúde podem trazer diversos prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais. Infelizmente, algumas dessas negativas são consideradas injustificadas pela legislação e pela jurisprudência.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu em 2022 a taxatividade do rol da ANS, restringindo a cobertura de saúde e afetando milhares de beneficiários. No entanto, a Lei 14.454/2022 foi aprovada para obrigar os planos de saúde a cobrirem procedimentos não listados no rol da ANS, desde que respeitados certos critérios.
A interpretação jurisprudencial predominante tem se posicionado firmemente contra a recusa das operadoras de planos de saúde em fornecer cobertura para procedimentos prescritos por médicos, considerando essa atitude uma violação de princípios fundamentais, como a dignidade da pessoa humana, a função social do contrato e o dever de informação.
“As decisões judiciais têm favorecido os pacientes contra as negativas injustificadas de procedimento de plano de saúde, baseadas em princípios como a dignidade da pessoa humana.”
Nesses casos, indenizações por danos morais podem ser concedidas, variando conforme a gravidade do dano, a culpa da operadora e a capacidade econômica das partes. Os tribunais têm imposto indenizações significativas para penalizar operadoras de saúde por práticas abusivas e desencorajar a repetição desses atos.
Portanto, em caso de negativa de cobertura injustificada, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça, buscando a garantia dos seus direitos e a proteção da sua saúde.
Passos para recorrer de uma negativa
Ao receber uma negativa de cobertura do seu plano de saúde, é importante seguir alguns passos essenciais para garantir seus direitos. Primeiro, obtenha a negativa por escrito, conforme estabelecido pela Resolução Normativa nº 395 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa medida é fundamental para entender os motivos da recusa e poder recorrer com base em argumentos sólidos.
Em seguida, reúna toda a documentação médica relacionada ao seu caso, como laudos, relatórios, receitas e prescrições. Essa documentação será essencial para comprovar a necessidade do procedimento negado e solicitar a reconsideração da decisão.
Tentando resolver administrativamente
Antes de partir para instâncias superiores, é importante entrar em contato com o serviço de atendimento ao cliente do plano de saúde e tentar resolver a negativa de forma administrativa. Muitas vezes, um mal-entendido ou um erro na análise do caso pode ser esclarecido e solucionado nessa etapa.
Recurso à ANS
Caso a negativa não seja resolvida pelo atendimento ao cliente, o próximo passo é formalizar uma queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS possui canais de atendimento online e telefônico para receber e orientar os consumidores sobre seus direitos.
Ação judicial
Se todas as etapas anteriores não resultarem na reversão da negativa, resta a opção de ingressar com uma ação judicial. Nesse caso, é altamente recomendável contar com a assistência de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que poderá analisar o caso, orientar sobre os procedimentos legais e representá-lo no processo.
“Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Resolução Normativa nº 566/2022 obriga os planos de saúde a cobrirem diversos procedimentos, o que pode ser mencionado no pedido de reconsideração em caso de negativa de cobertura.”
Conclusão
Diante dos diversos problemas enfrentados pelos clientes de planos de saúde, como negativas injustificadas de cobertura, o papel de um advogado especialista torna-se imprescindível na defesa dos direitos à saúde. Esses profissionais possuem conhecimento aprofundado da legislação e das normativas que regem o setor, além de dominar os aspectos técnicos e médicos que podem ser determinantes na argumentação a favor da cobertura de um procedimento.
Ter um advogado especialista em recorrer de negativa de plano de saúde permite ao paciente uma tranquilidade emocional e psicológica, sabendo que seu caso está sendo tratado por um profissional qualificado. Isso possibilita que o paciente se concentre em sua saúde e recuperação, enquanto o advogado se encarrega de garantir seus direitos perante a defesa do consumidor e o Direito à Saúde.
Portanto, a contratação de um advogado especialista em casos envolvendo planos de saúde é fundamental para aqueles que se deparam com negativas de cobertura injustificadas. Esse profissional pode fazer toda a diferença na reversão da decisão e na preservação do Direito à Saúde do paciente.
Links de Fontes
- https://www.rosenbaum.adv.br/negativa-de-cobertura-plano-de-saude/
- https://bussadv.com.br/planos-de-saude-e-negativa-de-cobertur/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://compareplanodesaude.com.br/plano-de-saude-individual/desafios-comuns/lidando-negativas-cobertura-carencias-plano-saude/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/negativa-de-procedimento-de-plano-de-saude/
- https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/jurisprudencia-em-temas/saude-e-justica/plano-de-saude/recusa-injustificada-de-cobertura-medica-por-plano-de-saude-2013-danos-morais
- https://www.tjsp.jus.br/download/EPM/Publicacoes/CadernosJuridicos/49 – 02.pdf?d=637026959071091472
- https://www.teixeiraejavorski.adv.br/5-passos-para-recorrer-da-negativa-do-plano-de-saude-2/
- https://brunopecanha.com.br/como-recorrer-negativa-plano-de-saude/
- https://idec.org.br/dicas-e-direitos/como-fazer-uma-reclamacao-sobre-reembolso-de-planos-de-saude-na-ans
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
[…] Para saber mais sobre como recorrer de negativa de cobertura no plano de saúde, você pode consultar o artigo em Vieira Braga. […]