Direito à reembolsar procedimentos não cobertos pelo plano de saúde

O reembolso é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outras coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde. Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado. O direito ao reembolso é garantido ao beneficiário de qualquer tipo de convênio de saúde, seja ele familiar, coletivo por adesão ou empresarial.

Principais pontos sobre o direito ao reembolso

O reembolso é garantido por lei aos beneficiários de planos de saúde
É necessário comprovar o pagamento efetivo do serviço médico realizado
Operadoras têm imposto dificuldades e prazos curtos para solicitação do reembolso
Cobertura de tratamentos fora do rol da ANS depende de ação judicial
Legislação determina cobertura obrigatória de procedimentos específicos

Entendendo o direito ao reembolso em planos de saúde

As pessoas que possuem um plano de saúde nem sempre encontram a cobertura médica que esperavam. Em muitos casos, a rede credenciada pelo plano de saúde pode não atender às necessidades do beneficiário, levando-o a buscar atendimento fora da rede conveniada. Nesses casos, o beneficiário pode ter o direito de solicitar o reembolso dos valores gastos.

A expectativa de cobertura nem sempre se confirma

A expectativa de que a rede conveniada será suficiente para as necessidades do beneficiário nem sempre se confirma, e nessa situação ele pode pedir o reembolso do que gastou com serviços não credenciados. O reembolso é calculado conforme o valor pago pela operadora aos profissionais credenciados ao convênio, portanto é importante observar se o gasto do beneficiário é maior do que o valor que o plano de saúde pagaria na rede credenciada.

Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde), a operadora de planos de saúde deve concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso no prazo máximo de 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso pelo beneficiário.

Se o contrato não tiver previsão de reembolso, o beneficiário tem direito ao reembolso nos casos específicos em que não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no município, bem como quando o transporte para outra cidade não seja viável.
Nos contratos que preveem livre escolha de prestadores, o reembolso ocorre até o limite contratualmente estabelecido, sendo o valor reembolsado não inferior ao valor praticado na rede credenciada.
Para atendimentos de urgência ou emergência, em casos onde não seja possível usar a rede de atendimento da operadora, o reembolso deve ser processado em até 30 dias úteis após a entrega da documentação.

É importante que o beneficiário esteja atento aos termos do seu plano de saúde e às regras da ANS para garantir o seu direito ao reembolso quando necessário.

Problemas com planos de saúde: Quando solicitar o reembolso?

Apesar do direito ao reembolso em casos específicos, muitos usuários de planos de saúde enfrentam problemas com planos de saúde e reclamações de usuários relacionados a cobertura médica insuficiente, reajustes de mensalidade abusivos e burocracia excessiva no processo de reembolso. Além disso, o atendimento deficiente e a negação de procedimentos também são queixas frequentes.

De acordo com orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2024 as operadoras têm um prazo de 5 a 10 dias úteis, dependendo da natureza da reclamação, para responder a uma queixa registrada. As demandas são classificadas em NIP Assistencial e NIP Não Assistencial, com prazos de resposta de 5 e 10 dias úteis, respectivamente.

A ANS possui diversos canais de atendimento, como o Disque-ANS, disponível de segunda a sexta-feira das 8h às 20h, e um canal eletrônico no site www.gov.br/ans para registro de reclamações.
Em abril de 2024, a ANS atualizou seu site com as principais regras para o processamento dos pedidos de reembolso, destacando que qualquer documento comprobatório do pagamento é aceitável e que não é necessário que a clínica tenha CNES ativo.
A agência também reforça o prazo máximo de 30 dias para a análise e pagamento do reembolso pela operadora de plano de saúde.

No entanto, os requisitos adicionais impostos pelas operadoras para processar reembolsos têm causado atrasos significativos no processo, podendo levar meses para efetuar o reembolso. Nesses casos, a assessoria de advogados da Vieira Braga pode ser fundamental para garantir o direito do plano de saúde ideal do beneficiário.

“A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no processo REsp n.º 1.959.929/SP questiona a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares para clínicas que atendem segurados sem exigir pagamento imediato, impactando os processos de reembolso.”

As pessoas também perguntam:

O que diz a lei sobre reembolso de plano de saúde?

A lei determina que, se um procedimento não coberto pelo plano de saúde for necessário, o paciente tem direito ao reembolso. O valor a ser reembolsado deve ser equivalente ao custo do serviço na rede credenciada ou ao valor pago pelo beneficiário, dependendo do que for mais favorável. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde devem fornecer informações claras sobre cobertura e reembolsos. Caso o reembolso seja negado ou não esteja em conformidade, é possível recorrer à ANS ou à Justiça para garantir o direito.

O que diz a ANS sobre reembolso?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece que, caso o plano de saúde se recuse a cobrir determinado procedimento, o beneficiário tem direito ao reembolso, desde que o procedimento seja considerado necessário e esteja relacionado à saúde do paciente. O valor do reembolso deve ser o equivalente ao custo do serviço na rede credenciada ou o valor pago pelo paciente, conforme o que for mais favorável ao beneficiário. Além disso, a ANS orienta que os planos de saúde forneçam informações claras sobre a cobertura e o processo de reembolso.

O que fazer quando o convênio não cobre um exame?

Quando o convênio não cobre um exame, o primeiro passo é verificar a cláusula do contrato que trata da cobertura de exames. Caso o exame seja necessário e esteja relacionado à saúde, o paciente pode solicitar o reembolso, caso o faça por conta própria. Se a negativa for indevida, é possível recorrer à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou até mesmo ingressar com uma ação judicial para garantir o direito ao exame. É fundamental guardar todos os documentos que comprovem a negativa e os custos do procedimento.

Quando o exame não está no rol da ANS?

Quando o exame não está no rol da ANS, o plano de saúde não é obrigado a cobri-lo, mas o beneficiário pode exigir o procedimento, caso seja imprescindível para o diagnóstico ou tratamento. Nesse caso, é possível solicitar o reembolso do valor pago ou recorrer à Justiça. A negativa pode ser contestada com base na necessidade médica, especialmente se o exame for essencial para preservar a saúde do paciente. A jurisprudência tem favorecido o acesso a tratamentos necessários, mesmo que não estejam no rol da ANS.

Quando o convênio é obrigado a reembolsar?

O convênio é obrigado a reembolsar quando o beneficiário realizar um procedimento ou exame que não foi coberto pela rede credenciada, mas que seja essencial para o diagnóstico ou tratamento da saúde. A obrigação de reembolso também ocorre quando o plano de saúde se recusa a autorizar um procedimento necessário e, em razão disso, o paciente o realiza por conta própria. O valor do reembolso deve ser equivalente ao custo do serviço na rede credenciada ou ao valor pago pelo beneficiário, o que for mais vantajoso para ele.

Conclusão

O reembolso em planos de saúde é um direito essencial garantido aos beneficiários, proporcionando a restituição de despesas com cuidados médicos realizados fora da rede credenciada em situações específicas. Embora nem sempre seja um processo simples, é importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento aos prazos e documentação necessária para garantir o reembolso de procedimentos não cobertos pelo seu plano de saúde.

Apesar dos desafios enfrentados, como o aumento abusivo das mensalidades, negativa de tratamentos e descredenciamento de prestadores, o direito ao reembolso se mostra uma importante ferramenta para os clientes de planos de saúde. Ao contatar a operadora ou, se necessário, recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os beneficiários podem buscar a resolução de problemas e a obtenção do reembolso devido.

Em suma, o reembolso em planos de saúde é um recurso fundamental para garantir o acesso aos cuidados médicos necessários, mesmo quando estes não estão contemplados na cobertura do plano. Com o devido conhecimento e persistência, os clientes podem exercer esse direito e minimizar os impactos financeiros decorrentes de despesas médicas não previstas.

Direito à reembolsar procedimentos não cobertos pelo plano de saúde

Principais pontos sobre o direito ao reembolso

Entendendo o direito ao reembolso em planos de saúde

A expectativa de cobertura nem sempre se confirma