Negativa de cirurgia pelo plano: como conseguir autorização judicial?

É estressante quando seu plano de saúde nega uma cirurgia necessária. Mas as leis do Brasil protegem você, garantindo seus direitos à saúde e acesso a tratamentos. A Lei nº 9.656/98 com as regras da ANS dizem que os planos têm que cobrir cirurgias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Se for uma urgência ou estiver listada e ainda assim negarem, você pode lutar na justiça.

As negativas de cobertura por planos podem ter várias razões, como carência ou doenças já existentes. A ANS informa que mais de 3.000 cirurgias devem ser cobertas pelos planos.

Estudos mostram que 40% das negativas podem ser contestadas e revertidas na justiça. Em emergências, é possível conseguir uma liminar para fazer a cirurgia em 48 horas. Para entender melhor, leia sobre como agir se o plano negar a cirurgia.

Aspectos a Destacar

• A maioria dos planos estipula um tempo de espera de 6 a 24 meses para certas cirurgias.
• Por volta de 30% das negativas estão ligadas a doenças que o paciente já tinha antes.
• Ter um advogado pode aumentar muito suas chances de ganhar a disputa com o plano de saúde.
• Pessoas que pagam do próprio bolso podem ir à justiça para tentar recuperar o dinheiro.
• Quase todos processos contra planos de saúde acabam sendo favoráveis aos pacientes.

Como proceder diante de uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde

Se seu plano de saúde nega uma cirurgia, é crucial agir logo. Isso ajuda a proteger os direitos do paciente. Muitas negativas acontecem por dizerem que a cirurgia não é coberta ou é experimental. Mas, com documentos certos e seguindo passos específicos, você pode contestar isso.

Documentação necessária

Para contestar, organize todos os documentos médicos importantes, que devem incluir:

• Prescrições médicas
• Laudos detalhados do médico
• Histórico médico
• Solicitação de cobertura e a negativa formal emitida pelo plano
• Documentos pessoais e carteirinha do plano

Recurso administrativo

Com os documentos prontos, faça um recurso administrativo no plano de saúde. Peça uma revisão da negativa. Mostre todos os documentos que provam a necessidade da cirurgia. Lembre que negar cobertura quando necessário pode ser visto como abuso. A Lei 9.656/98 protege isso, garantindo tratamento para doenças na CID.

Registro de reclamação na ANS

Se ainda assim negarem a cirurgia, reclame na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Você pode ligar para o Disque ANS (0800-7019656). ANS pode forçar a operadora a oferecer cobertura. Eles podem aplicar multas a operadoras que não seguem as regras.

É muito importante agir de forma rápida e correta para fazer a cirurgia acontecer. Caso os passos comuns não funcionem, buscar a justiça para uma decisão urgente pode ser necessário. Isso pode garantir os direitos do paciente.

Passos essenciais para conseguir autorização judicial

Para conseguir autorização judicial quando há negação de intervenção cirúrgica, siga passos específicos. Um advogado de direito da saúde pode ajudar bastante. Ele vai orientar sobre os procedimentos certos.

Contratação de um advogado especializado

Se negarem a cirurgia, a primeira coisa é contratar um advogado especializado. Este advogado vai analisar tudo cuidadosamente. Ele verificará se a cirurgia está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

• Análise detalhada dos documentos
• Orientação sobre os melhores procedimentos a seguir
• Possível ingresso com uma ação judicial

Solicitação de liminar

Em casos urgentes, pode-se pedir uma liminar para autorização emergencial da cirurgia. A liminar é uma decisão provisória da Justiça. Ela garante o tratamento de imediato, antes de terminar o processo judicial. A Constituição diz que saúde é direito de todos, então dá acesso a tratamentos necessários, mesmo com negação de intervenção cirúrgica.

Contratar um advogado e pedir uma liminar são passos importantes. Eles ajudam quando há negação de intervenção cirúrgica. Assim, os pacientes têm seus direitos respeitados e as operadoras de saúde fazem o que devem.

Conclusão

Quando um plano de saúde nega cirurgia, o consumidor enfrenta um grande desafio. Mas é muito importante saber como lutar pelos seus direitos. Segundo a Lei nº 9.656/1998, os planos devem cobrir muitos procedimentos, incluindo cirurgias. A Resolução Normativa RN 259/2011 da ANS define prazos para a autorização desses procedimentos.

Se o plano negar a cirurgia, comece pelas vias administrativas. Reclame na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que responde em até 10 dias. Se isso não resolver, ir à justiça pode ser efetivo. A jurisprudência no Brasil tende a ser favorável aos pacientes, garantindo cobertura e indenizações por danos.

Com a ajuda de um advogado especialista, pode-se pedir um processo rápido para aprovar a cirurgia. É abusivo recusar cobertura por não listar o procedimento na ANS ou por ser uma técnica moderna. Saber seus direitos e buscar apoio jurídico qualificado é crucial para fazer o plano de saúde pagar pelo tratamento necessário.

Links de Fontes

• https://serejoborges.com.br/blog-negativa-de-cirurgia/
• https://eltonfernandes.com.br/minha-cirurgia-foi-negada-pelo-plano-de-saude-saiba-o-que-fazer-e-as-dicas-do-advogado-especialista-em-plano-de-saude
• https://www.buenobrandao.adv.br/acao-contra-plano-de-saude-que-nega-cirurgia
• https://www.salemadvogados.com/negativa-de-cirurgia-pelo-plano-de-saude-entenda-a-liminar/
• https://www.buenobrandao.adv.br/negativa-de-cirurgia-pelo-plano-de-saude
• https://navesadv.com.br/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-nega-a-cobertura-de-um-procedimento-cirurgico-urgente/
• https://kobiadvogados.com.br/blog/plano-de-saude-negou-cirurgia/
• https://duarteealmeida.adv.br/blog/saude/negativa-de-cirurgia-pelo-plano-de-saude/
• https://moreirajunioradv.com.br/plano-de-saude-negou-cirurgia/
• https://advocaciahandleiporto.com.br/negativa-de-cirurgia-em-planos-de-saude/
• https://www.eltonfernandes.com.br/negativa-de-cirurgia-pelo-plano-de-saude-clique-e-saiba-como-defender-seus-direitos