Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. Saiba como agir quando seu plano de saúde nega exames e conheça seus direitos e as medidas legais disponíveis para lidar com problemas com planos de saúde.
Principais pontos de atenção:
- Negativas de cobertura para procedimentos de alto custo, como transplantes, cirurgias bariátricas e ortopédicas
- Dificuldades na cobertura de tratamentos para doenças crônicas ou degenerativas
- Recusas frequentes de exames de alta complexidade e de diagnóstico por imagem
- Alegações das operadoras envolvem pacote contratado e obrigatoriedade da ANS
- Código de Defesa do Consumidor veda recusa de procedimentos necessários à vida
Entendendo a cobertura obrigatória dos planos de saúde
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura inclui internações hospitalares, partos e pós-parto, tratamentos de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea, e fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
A Lei dos planos de saúde e a cobertura mínima
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que são obrigatórios para os planos de saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999. No entanto, nem todos os planos têm direito à internação hospitalar, sendo reservados para tipos específicos de planos como hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.
Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais
Apesar da cobertura mínima obrigatória, as operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem essa cobertura, desde que sejam interpretadas de forma restritiva e não contrariem a legislação vigente. Isso pode resultar em negação de cobertura, reajustes abusivos, burocracia excessiva e atendimento deficiente para os beneficiários.
“A constante evolução das ciências e tecnologias tem levado a novos tratamentos e procedimentos que não estão presentes no rol da ANS, resultando em muitas negativas de cobertura e elevada judicialização por parte dos consumidores.”
Problemas com planos de saúde: Negativas indevidas e suas consequências
Os usuários de planos de saúde enfrentam diversos desafios, incluindo negativas de cobertura para procedimentos médicos. Essas negativas nem sempre são justificadas e podem trazer consequências graves aos pacientes.
Negativas de cobertura baseadas em falta de indicação médica
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. No entanto, essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. Caso contrário, a operadora deve arcar com a cobertura.
Negativas de cobertura baseadas em alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários
Outra justificativa utilizada pelas operadoras para negar a cobertura é a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. Essa negativa também só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento. Caso contrário, a operadora deve fornecer a cobertura.
As negativas de cobertura indevidas podem causar diversos prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e recorram à Justiça, se necessário, para garantir a cobertura adequada de seus tratamentos.
“As negativas de cobertura podem causar graves prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e até mesmo danos morais.”
Conclusão: Defendendo seus direitos contra negativas abusivas
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática recorrente que pode causar graves prejuízos aos usuários. No entanto, é essencial que os consumidores estejam cientes de seus direitos e saibam como proceder em casos de recusa indevida de cobertura. Ao recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça, os problemas com planos de saúde relacionados a negação de cobertura podem ser solucionados.
Além disso, a recusa indevida de cobertura pode resultar em danos morais, caso seja considerada uma ilegalidade que ultrapasse a simples inadimplência contratual. Portanto, é fundamental que os consumidores defendam seus direitos contra negativas abusivas de planos de saúde, enfrentando reajustes abusivos, burocracia excessiva, atendimento deficiente e outras práticas prejudiciais.
Ao compreender seus direitos e buscar a devida assistência jurídica, como a oferecida pela Vieira Braga Advogados, os usuários podem superar os problemas com planos de saúde, garantindo a cobertura necessária para recuperação da saúde e evitando prazos de carência, rescisão unilateral, coparticipação e franquia anual abusivos.
Links de Fontes
- https://gutembergamorim.com.br/negativa-de-procedimento-plano-de-saude/
- https://www.buenobrandao.adv.br/negativa-de-exame-pelo-plano-de-saude
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-14/rol-da-ans-e-negativa-de-cobertura-pelas-operadoras-de-planos-de-saude/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.migalhas.com.br/coluna/migalhas-de-responsabilidade-civil/375376/planos-de-saude-negativa-de-cobertura-e-danos-rol-de-desafios
- https://www.responsabilidadecivil.org/single-post/2018/04/23/responsabilidade-civil-das-operadoras-de-planos-de-saúde
- https://ambitojuridico.com.br/responsabilidade-civil-nos-planos-de-saude/
- https://app.uff.br/riuff/bitstream/handle/1/23103/FRANCISCO COSTA MATIAS DE CARVALHO FILHO.pdf?sequence=1
