Muitas pessoas que contratam um plano de saúde esperam ter a garantia de que, em caso de necessidade, poderão contar com a cobertura de tratamentos médicos, especialmente aqueles que envolvem procedimentos cirúrgicos de urgência ou emergência. No entanto, não é raro que as operadoras de saúde neguem a autorização para a realização de cirurgias, alegando motivos diversos, como carência, exclusão contratual, falta de equipamentos ou de rede credenciada. Essa situação pode causar muita angústia e desespero para o paciente e seus familiares, que se veem diante de um dilema: arcar com os altos custos da cirurgia particular ou correr o risco de agravar o seu quadro de saúde.
Principais takeaways
- Entender os direitos dos beneficiários de planos de saúde é essencial quando enfrentam negativas de cobertura.
- Procedimentos obrigatoriamente cobertos pela Lei nº 9.656/98 e a interpretação restritiva das cláusulas contratuais podem ser importantes argumentos.
- Conhecer as principais razões pelas quais os planos de saúde negam cobertura, como falta de indicação médica ou procedimentos considerados experimentais, ajuda a se preparar melhor.
- As consequências das negativas de cobertura, como a piora do estado de saúde e os altos custos, reforçam a necessidade de buscar seus direitos.
- A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a atuação de escritórios de advocacia especialistas no assunto podem ser essenciais para obter a cobertura negada.
Cobertura obrigatória dos planos de saúde
De acordo com a Lei nº 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 devem oferecer uma cobertura mínima obrigatória. Essa cobertura inclui uma ampla gama de serviços, desde internações hospitalares até transplantes de órgãos. No entanto, as operadoras de planos de saúde podem tentar limitar essa cobertura por meio de cláusulas contratuais.
Procedimentos cobertos pela Lei nº 9.656/98
A Lei dos Planos de Saúde determina que a cobertura obrigatória deve incluir, entre outros:
- Internações hospitalares
- Parto e pós-parto
- Tratamento de doenças e lesões preexistentes
- Atendimento ambulatorial
- Transplantes de órgãos
Interpretação restritiva das cláusulas contratuais
Embora as operadoras possam estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente. Isso significa que, em caso de negativa de cobertura, o consumidor pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à justiça para garantir seus direitos.
“As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma restritiva, não podendo contrariar a legislação vigente.”
A regulamentação da ANS desempenha um papel fundamental na garantia dos direitos dos consumidores de planos de saúde no Brasil. Caso uma operadora negue indevidamente a cobertura de um procedimento, o consumidor pode recorrer à Agência para obter o direito de acesso aos serviços de saúde contratados.
Principais negativas de cobertura
Os problemas com planos de saúde no Brasil muitas vezes envolvem a negação de cobertura por parte das operadoras. Duas das principais razões para essas negativas são a falta de indicação médica e a classificação de procedimentos como experimentais.
Negativas baseadas em falta de indicação médica
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de determinados procedimentos médicos caso não haja uma indicação clara e justificada pelo médico assistente. No entanto, essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico do paciente e o auditor da operadora.
Negativas de procedimentos considerados experimentais
Outra justificativa comum para a negação de cobertura pelos planos de saúde é a classificação de um procedimento como “experimental” ou “não comprovado cientificamente”. Nesse caso, a operadora deve demonstrar que existe um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do tratamento em questão. Caso contrário, a cobertura deve ser mantida até que haja uma decisão definitiva sobre a eficácia e segurança do procedimento.
É importante que os pacientes estejam cientes de seus direitos e possam recorrer a advogados especializados em planos de saúde quando enfrentarem problemas com negações de cobertura por parte das operadoras.
Problemas com planos de saúde
Os usuários de planos de saúde enfrentam diversos problemas, como a negação de cobertura, reajustes abusivos, burocracia excessiva e um atendimento muitas vezes deficiente por parte das operadoras. Esses desafios podem trazer sérias consequências, impactando diretamente a saúde e o bolso dos beneficiários.
Consequências das negativas de cobertura
Uma das principais queixas dos usuários de planos de saúde é a negativa de cobertura para determinados procedimentos, exames ou tratamentos. Essa recusa pode acarretar em agravamento do quadro de saúde do paciente, devido à demora ou à impossibilidade de realizar o procedimento necessário. Além disso, os custos adicionais arcados pelo usuário podem se tornar um fardo pesado, especialmente para aqueles com menor poder aquisitivo.
Em casos de negativa de cobertura, os clientes têm o direito de recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para solicitar a revisão da decisão e a cobertura do procedimento. Nessas situações, o juiz pode determinar que a operadora do plano de saúde arque com o custo do tratamento e ainda indenize o usuário por eventuais danos morais sofridos.
A burocracia excessiva imposta pelas operadoras de planos de saúde também é uma queixa recorrente. Muitas vezes, os usuários enfrentam dificuldades para obter autorizações, agendar consultas e realizar procedimentos, o que pode prejudicar o andamento do tratamento. Esse cenário contribui para a insatisfação dos clientes e, em casos extremos, até mesmo o cancelamento de planos de saúde.
“As negativas de cobertura podem causar sérios danos à saúde do paciente e impor pesados custos adicionais. É fundamental que o usuário conheça seus direitos e saiba como recorrer em caso de negativa injusta.”
Diante desses problemas, é importante que os usuários de planos de saúde busquem orientação jurídica especializada, como a Vieira Braga Advogados, para garantir a cobertura adequada e a proteção de seus direitos.
Conclusão
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que pode causar diversos prejuízos aos usuários. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura, recorrendo à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para garantir a cobertura dos procedimentos necessários para a sua saúde.
Embora a lei estabeleça os procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde, as operadoras muitas vezes interpretam as cláusulas contratuais de forma restritiva, negando a realização de procedimentos essenciais. Essas negativas podem ter consequências graves, como o agravamento da condição de saúde do paciente e custos financeiros adicionais.
Nesse contexto, é fundamental que os consumidores estejam cientes de seus direitos e busquem os meios adequados para garantir a cobertura necessária. A orientação de um advogado especializado pode ser crucial para enfrentar esses desafios e assegurar que os planos de saúde cumpram suas obrigações legais.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://navesadv.com.br/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-nega-a-cobertura-de-um-procedimento-cirurgico-urgente/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
