A negativa do plano de saúde em cobrir os custos de uma cirurgia tem se tornado cada vez mais frequente, deixando muitos beneficiários sem saber como proceder, especialmente se não tiverem condições de arcar com o procedimento. Essa situação frustrante, no entanto, pode ser revertida com as medidas adequadas. É fundamental entender os motivos por trás da negativa e agir de forma assertiva para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Principais pontos de atenção:
- Aumento na negativa de cobertura de cirurgias por planos de saúde
- Dificuldades com cobertura médica insuficiente e reembolso negado
- Necessidade de compreender as razões para a negação de procedimentos
- Importância de conhecer os direitos dos consumidores frente a essas situações
- Possibilidade de obter indenizações em casos de cirurgias negadas injustamente
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?
Ao receber a negativa do plano de saúde para a realização de uma cirurgia, é importante agir rapidamente para garantir seus direitos dos consumidores. A primeira providência é solicitar a comunicação por escrito da decisão da operadora.
Solicitar comunicação por escrito da negativa
A comunicação por escrito da negativa deve conter os motivos claros para a recusa, com base no contrato entre o consumidor e a operadora. É importante ressaltar que a empresa não pode se recusar a fornecer esse documento, pois a recusa é passível de multa pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Abrir reclamação na ANS ou Procon
Além de solicitar a comunicação por escrito, o beneficiário também pode abrir uma reclamação junto à ANS ou no Procon. Essa reclamação pode ser feita online ou presencialmente e pode ajudar a pressionar a operadora de saúde a reconsiderar a negativa.
É importante lembrar que a negativa de cirurgias pelos planos de saúde é considerada ilegal e abusiva, violando os direitos do consumidor e a legislação do setor. Com o apoio de um advogado especializado, como os da Vieira Braga Advogados, é possível reverter essa situação e garantir o atendimento médico necessário.
Problemas com planos de saúde: Entendendo as razões para a negativa
Muitos pacientes enfrentam desafios quando seus planos de saúde negam a cobertura de cirurgias e tratamentos essenciais. Algumas das principais razões para essas negativas incluem a classificação de procedimentos como puramente estéticos, mesmo quando são necessários para a saúde do paciente, e a recusa em cobrir próteses, órteses e materiais cirúrgicos imprescindíveis para a realização das cirurgias.
Cirurgias bariátricas e procedimentos estéticos
Uma das principais razões pelas quais os planos de saúde negam a cobertura de cirurgias é a classificação do procedimento como estético, mesmo quando se trata de uma cirurgia bariátrica. Apesar de a obesidade ser considerada um problema de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), muitos planos se recusam a cobrir esse tipo de cirurgia, alegando que se trata de um procedimento puramente estético. No entanto, essa negativa pode ser contestada, uma vez que a cirurgia bariátrica é um tratamento médico necessário para a saúde do paciente.
Cobertura de próteses, órteses e materiais cirúrgicos
Outra razão comum para a negativa de cirurgias é a recusa do plano de saúde em cobrir próteses, órteses e materiais cirúrgicos necessários para a realização do procedimento. No entanto, essa negativa é ilegal, pois esses materiais são essenciais para o sucesso da cirurgia e não podem ser dissociados do tratamento. É importante que o médico elabore um relatório detalhado sobre a necessidade desses materiais, o que pode ajudar a reverter a decisão do plano de saúde.
“A negativa de procedimento de plano de saúde pode ser considerada abusiva se negar cobertura a procedimentos vitais para a saúde do paciente.”
Diante desses problemas, é crucial que os pacientes conheçam seus direitos e busquem assistência jurídica especializada, como a oferecida pelo escritório Vieira Braga Advogados, para lidar legalmente com as negativas de procedimentos por parte dos planos de saúde.
Direitos dos consumidores frente à negativa de cirurgia
Os beneficiários de planos de saúde têm diversos direitos garantidos por lei, incluindo a cobertura de procedimentos cirúrgicos necessários. Mesmo que uma cirurgia não esteja listada no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se ela for indicada por um médico especialista, o plano de saúde deve cobri-la.
Caso o plano se negue a autorizar uma cirurgia, o consumidor pode recorrer à Justiça para garantir o seu direito ao tratamento. Nessas situações, é fundamental contar com o apoio de um advogado especialista em planos de saúde.
- A Lei nº 9.656/98 estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
- Planos de saúde podem negar a cobertura baseados em cláusulas contratuais, por falta de indicação médica ou alegando procedimentos experimentais ou desnecessários.
- Negativas de cobertura podem causar danos morais aos usuários.
- Usuários podem recorrer à ANS ou à Justiça em caso de negativa de cobertura.
- O recurso à ANS deve ser apresentado no prazo de dez dias úteis a partir da negativa.
- O processo judicial deve ser ajuizado no Juizado Especial Cível, no prazo de cinco anos a partir da negativa.
“Mesmo que uma cirurgia não esteja listada no rol de procedimentos da ANS, se ela for indicada por um médico especialista, o plano de saúde deve cobri-la.”
Portanto, os consumidores têm o direito de exigir a cobertura de cirurgias indicadas por seus médicos, mesmo que não estejam previstas no contrato do plano de saúde. Com o apoio de um advogado especializado, é possível garantir esses direitos e obter a autorização para o procedimento necessário.
Conclusão
Em suma, os problemas com planos de saúde podem ser uma realidade frustrante, com cobertura médica insuficiente, reembolso negado e burocracia excessiva. No entanto, é importante que os beneficiários conheçam seus direitos e estejam dispostos a lutar por eles.
Quando um plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia, é fundamental solicitar a comunicação por escrito da negativa e abrir uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou Procon. Se necessário, recorrer à Justiça pode ser uma alternativa para garantir o acesso ao tratamento desejado.
Entender os motivos da negação de procedimentos e contar com o apoio de um advogado especialista em planos de saúde, como a Vieira Braga Advogados, pode aumentar as chances de reverter a decisão do plano. Essa é uma forma de enfrentar os desafios decorrentes de planos inadequados, rescisão indevida e atendimento precário.
Links de Fontes
- https://www.jusvita.com.br/blog/o-plano-de-saude-negou-a-cirurgia-saiba-o-que-fazer/
- https://duarteealmeida.adv.br/blog/saude/negativa-de-cirurgia-pelo-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/o-que-fazer-quando-o-convenio-nao-autoriza-uma-cirurgia
- https://navesadv.com.br/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-nega-a-cobertura-de-um-procedimento-cirurgico-urgente/
- https://www.delgadoazevedo.com.br/post/plano-de-saude-nega-cirurgia-por-carencia/
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/negativa-de-procedimento-de-plano-de-saude/
- https://vlvadvogados.com/negativa-de-plano-de-saude-entenda/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- http://www.mpsp.mp.br/portal/page/portal/documentacao_e_divulgacao/doc_biblioteca/bibli_servicos_produtos/bibli_boletim/bibli_bol_2006/RDCons_n.106.09.PDF
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
