Os planos de saúde são uma importante ferramenta de proteção à saúde dos brasileiros, mas as negativas de cobertura feitas pelas operadoras são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como falta de indicação médica, ausência de previsão contratual ou alegação de procedimento experimental ou desnecessário. Quando o plano de saúde nega a cobertura, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa e a cobertura do procedimento.
Principais conclusões
- As negativas de cobertura por planos de saúde são uma das principais queixas dos usuários, podendo ocorrer por diversos motivos.
- Quando o plano nega a cobertura, o usuário pode recorrer à ANS ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa.
- É importante conhecer os direitos do consumidor e as obrigações legais dos planos de saúde para lidar com esses problemas.
- A atuação da ANS e a possibilidade de ação judicial são importantes instrumentos para garantir a cobertura dos procedimentos negados.
- O acompanhamento do processo e o cumprimento dos prazos estabelecidos são essenciais para obter uma resolução favorável.
Entendendo as negativas de cobertura por planos de saúde
A cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, garante diversos direitos aos beneficiários. No entanto, as operadoras de planos de saúde ainda podem tentar negar a cobertura de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial e até mesmo transplantes. Entender os motivos dessas negativas é crucial para garantir os cuidados de saúde necessários.
Cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98
A Lei nº 9.656/98 determina que todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 devem oferecer uma cobertura mínima obrigatória. Essa cobertura inclui internações hospitalares, parto e pós-parto, tratamentos de doenças e lesões preexistentes, atendimento ambulatorial e transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea.
Negativas baseadas em cláusulas contratuais
Apesar da cobertura mínima obrigatória, as operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitam essa cobertura. Por exemplo, elas podem excluir o tratamento de doenças preexistentes. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente. Em caso de conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora, o usuário pode solicitar uma segunda opinião médica.
“A negativa de procedimento de plano de saúde pode ser considerada abusiva quando essencial para a saúde do paciente.”
Problemas com planos de saúde e negativas de cobertura
Os planos de saúde no Brasil enfrentam uma série de desafios quando se trata de negativas de cobertura. Essas negativas incluem procedimentos cirúrgicos, exames e tratamentos não previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mesmo com indicação médica; medicamentos considerados de alto custo ou off label; serviços de home care, mesmo com prescrição médica; próteses, órteses, stents e válvulas necessários para cirurgias; e tratamentos psiquiátricos. Infelizmente, essas negativas são comuns e consideradas abusivas pela Justiça, contrariando a legislação que regula os planos de saúde.
Apenas 6% dos clientes brasileiros já acionaram a Justiça contra seus planos de saúde, mas 63% consideram a “judicialização” um instrumento legítimo e eficaz para fazer cumprir os seus direitos. Essa tendência vem aumentando, com a quantidade de novos processos de usuários contra planos de saúde nos tribunais brasileiros aumentando mais de 50% entre 2020 e 2023.
As principais causas dessa judicialização incluem negativas de cobertura para cirurgias (51% dos casos), medicamentos (12%) e outras questões, como suspensão de contratos e reajustes de mensalidades. Essas negativas são vistas como abusivas pela Justiça, que tem consolidado entendimentos favoráveis aos consumidores em diversas súmulas.
Com o aumento da judicialização, as despesas das operadoras de planos de saúde com questões judiciais atingiram R$ 5,5 bilhões em 2023, representando um aumento de 37,6% em relação ao ano anterior. Esses custos refletem diretamente nos valores das mensalidades pagas pelos clientes.
Portanto, é essencial que os planos de saúde alinhem suas práticas às determinações legais e aos entendimentos jurisprudenciais, a fim de evitar negativas de cobertura abusivas e reduzir a judicialização, beneficiando tanto as operadoras quanto os consumidores.
Conclusão
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que podem trazer sérios prejuízos aos usuários, como o agravamento de sua saúde, custos adicionais e até mesmo danos morais. É fundamental que os consumidores conheçam seus direitos do consumidor e saibam como proceder nesses casos.
Quando enfrentarem uma negativa de cobertura, os usuários podem recorrer à ANS ou ingressar com uma ação judicial para solicitar a revisão da decisão e garantir a realização do procedimento. A Justiça, em muitos casos, tem sido favorável aos consumidores, reconhecendo o direito à cobertura e concedendo liminares para a imediata realização do tratamento.
Além disso, os usuários podem pleitear uma indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura, uma vez que essas práticas podem acarretar sofrimento e transtornos significativos. É importante que os consumidores busquem seus direitos e não se intimidem diante das operadoras de planos de saúde.
Links de Fontes
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.camara.leg.br/noticias/808926-idec-negativa-de-cobertura-e-reajustes-concentram-reclamacoes-sobre-planos-de-saude/
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/negativa-de-procedimento-de-plano-de-saude/
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/operadoras-de-planos-terao-de-justificar-por-escrito-as-negativas-de-cobertura-
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.infomoney.com.br/minhas-financas/judicializacao-contra-planos-de-saude-salta-50-em-3-anos-entenda-o-problema/
- https://www.camara.leg.br/noticias/1062863-aumentam-reclamacoes-de-consumidores-sobre-cancelamentos-unilaterais-de-planos-de-saude/
- https://www.procon.sp.gov.br/levantamento-sobre-a-percepcao-dos-consumidores-em-relacao-aos-planos-de-saude/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
