Muitos beneficiários de planos de saúde no Brasil são surpreendidos com a negativa de cobertura ao solicitarem autorização para tratamentos ou procedimentos médicos. Mesmo após pagarem pontualmente suas mensalidades, esses pacientes se veem abandonados por seus convênios, um total desrespeito a quem espera contraprestação pelos serviços contratados.
Entretanto, se houver um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Afinal, não cabe ao plano de saúde determinar qual tratamento é o mais adequado, pois essa é uma competência exclusiva do médico responsável pelo acompanhamento do paciente.
Principais pontos-chave:
- Planos de saúde podem negar tratamentos com base em situações diversas, como carência de contrato, doenças preexistentes e procedimentos considerados experimentais.
- A negativa de atendimento pode levar a pedidos extrajudiciais ou judiciais contra a operadora de saúde.
- Casos de emergência e cirurgias urgentes podem receber atendimento imediato através de plantões judiciais 24 horas.
- A ANS estabelece diretrizes e um Rol de Procedimentos com mais de 3 mil tratamentos para garantir cobertura mínima.
- O beneficiário pode solicitar a comunicação por escrito da negativa, com multa de até R$30 mil em caso de recusa.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
A negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ocorrer por diversos motivos, como a carência de tempo de contrato, doenças preexistentes, cirurgias bariátricas, exames diversos e cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas. Essas situações são as principais causas de recusa do tratamento pelos planos de saúde.
Carência de tempo de contrato
Os novos beneficiários devem esperar um prazo determinado por cada operadora de saúde para terem direito aos tratamentos, respeitando o limite máximo permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Durante o período de carência, o plano pode negar a cobertura de determinados procedimentos.
Doenças preexistentes
Algumas operadoras de saúde apenas realizam tratamentos relacionados a doenças preexistentes após 2 anos da contratação do plano. Essa carência pode levar à negativa de cobertura para pacientes com patologias anteriores à adesão ao plano.
Cirurgias bariátricas
Apesar de a obesidade ser considerada um problema de saúde pela ANS, algumas operadoras ainda classificam a cirurgia bariátrica como um procedimento estético, podendo recusar sua realização.
Exames diversos e cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas
É comum os planos de saúde negarem a cobertura de exames mais caros, além de cirurgias que envolvam o uso de próteses, órteses, stents ou válvulas, mesmo que esses procedimentos estejam previstos no contrato.
“A negativa indevida à cobertura de cirurgias pode ser motivo de danos morais, dependendo da situação.”
Problemas com planos de saúde
Os principais problemas enfrentados pelos beneficiários de planos de saúde incluem a negação de cobertura, reajustes abusivos, atendimento deficiente, burocracia excessiva, carência para procedimentos, glosas indevidas, portabilidade de carências e cancelamento unilateral. Muitos se sentem abandonados quando têm um tratamento negado, especialmente em situações de emergência.
Outra queixa comum é a falta de transparência no cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares. Além disso, os planos costumam se negar a custear medicamentos de alto custo, alegando que não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS.
Pesquisas recentes mostram que o aumento abusivo no preço da mensalidade é um dos principais problemas enfrentados pelos clientes de planos de saúde. A negativa para a realização de exames, consultas e cirurgias também é uma questão comum que pode afetar negativamente os usuários.
Outro problema recorrente é o descredenciamento de médicos e hospitais, o que deixa os clientes vulneráveis ao acesso limitado de serviços de saúde. A carência exacerbada e a demora para agendamento de consultas também são fatores que impactam a qualidade e a acessibilidade do atendimento médico.
Diante desses desafios, é essencial que os consumidores se mantenham informados sobre seus direitos e busquem assessoria jurídica especializada, como a Vieira Braga Advogados, para garantir o tratamento adequado.
“As reclamações de clientes contra planos de saúde aumentaram 120% nos últimos 4 anos, chegando a 963 por dia em 2023.”
Ações contra a negativa de tratamento
Quando o plano de saúde nega a cobertura de um tratamento médico, o beneficiário tem opções de ação para garantir o serviço contratado. Primeiramente, é importante solicitar à operadora uma comunicação por escrito da negativa, com a indicação da cláusula contratual que ampara sua posição.
Caso a negativa seja considerada indevida, o beneficiário pode tomar medidas cabíveis para que a empresa cumpra com o que foi contratado. Isso pode incluir um pedido judicial para a realização do procedimento, o reembolso de custos com o tratamento negado e, ainda, uma compensação por danos. Outra alternativa é abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon.
Medidas a serem tomadas
- Solicitar a negativa por escrito, com a cláusula contratual que ampara a posição do plano.
- Entrar com ação judicial para realização do tratamento, reembolso de custos e compensação por danos.
- Registrar reclamação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Formalizar queixa no Procon (Programa de Proteção e Defesa do Consumidor).
Para receber a compensação por danos, é fundamental que o beneficiário guarde todos os documentos e informações relativos ao tratamento solicitado e à negativa do plano de saúde.
Conclusão
Os planos de saúde possuem a obrigação de respeitar as determinações da ANS e oferecer a cobertura mínima obrigatória a todos os seus beneficiários. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras são uma das principais queixas dos usuários, podendo ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário.
Nesses casos, o beneficiário tem o direito de recorrer à ANS ou à Justiça, visando a realização do tratamento, o reembolso de custos e a compensação por danos. É importante que o consumidor conheça seus direitos e saiba como proceder em caso de negativa de cobertura, a fim de garantir o tratamento necessário para a sua saúde.
Apesar das dificuldades enfrentadas, é fundamental que os usuários de planos de saúde mantenham-se informados e não desistam de buscar seus direitos. Com o suporte da ANS e, se necessário, do Poder Judiciário, é possível assegurar a cobertura adequada e evitar que as negativas de tratamento comprometam a saúde e o bem-estar dos beneficiários.
Links de Fontes
- https://www.jusvita.com.br/blog/o-plano-de-saude-negou-o-tratamento-saiba-o-que-fazer/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.migalhas.com.br/coluna/migalhas-de-responsabilidade-civil/375376/planos-de-saude-negativa-de-cobertura-e-danos-rol-de-desafios
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.cartacapital.com.br/saude/efeito-domino-entenda-a-crise-dos-planos-de-saude-que-tem-prejudicado-beneficiarios/
- https://www.infomoney.com.br/minhas-financas/judicializacao-contra-planos-de-saude-salta-50-em-3-anos-entenda-o-problema/
- https://direitodasaudemedico.com.br/negativa-de-tratamento-pelo-plano-de-saude-acao-judicial-liminar-e-reembolso/
- https://www.eltonfernandes.com.br/acao-contra-plano-de-saude-como-funciona
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/negativa-de-procedimento-de-plano-de-saude/
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.procon.sp.gov.br/levantamento-sobre-a-percepcao-dos-consumidores-em-relacao-aos-planos-de-saude/
