Como iniciar processo contra plano de saúde?

De acordo com o advogado especialista em Direito Médico e Hospitalar, Alessandro Vieira Braga, é cada vez mais comum que planos de saúde recusem tratamentos médicos, exames e procedimentos, levando pacientes a recorrer à Justiça. Somente em 2021 foram registradas 142 mil novas ações relativas à saúde suplementar, segundo dados do CNJ. A Justiça tem reiterado, em diversas decisões, o direito dos pacientes aos tratamentos propostos por seus médicos, determinando a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos no Rol da ANS. No entanto, há muitos segurados que se questionam se a via judicial é a melhor alternativa diante de uma recusa por parte da operadora de saúde. Através da liminar, pode-se obrigar o plano de saúde a fornecer previamente os direitos dos pacientes, muitas vezes em poucos dias, não sendo necessário esperar até o final do processo para iniciar o tratamento prescrito.

Fale com um advogado de direito à saúde pelo WhatsApp

Conteúdo ocultar

1 Principais pontos de destaque

2 Principais motivos para entrar com ação contra plano de saúde

3 Reajuste abusivo

4 Problemas com planos de saúde

5 Perguntas frequentes

5.1 Conclusão

5.2 Links de Fontes

Principais pontos de destaque

Aumento no número de ações judiciais contra planos de saúde
Direito dos pacientes aos tratamentos prescritos pelos médicos
Uso de liminares para garantir cobertura imediata
Complexidade dos processos judiciais contra operadoras
Recomendação de buscar assistência de advogado especializado

Principais motivos para entrar com ação contra plano de saúde

Uma das principais razões que levam os segurados a ingressar com processos judiciais contra os planos de saúde é a negativa de cobertura. É muito comum a recusa de atendimento, cirurgia ou internação, geralmente justificada pela ausência do tratamento no rol da ANS ou falta de previsão em contrato. Felizmente, a Lei dos Planos de Saúde possui dispositivos que protegem os segurados desse tipo de conduta abusiva, permitindo contestar na Justiça a negativa e obter a cobertura para o tratamento prescrito pelo médico de confiança do paciente.

Reajuste abusivo

Outra prática recorrente que leva os segurados a ajuizar ação contra o plano de saúde é o reajuste abusivo das mensalidades. O reajuste dos planos coletivos e empresariais não é regulado pela ANS e costuma ser muito superior ao dos planos individuais e familiares. Nestes casos, é possível buscar na Justiça a revisão do aumento e o ressarcimento do que foi pago indevidamente.

“Em 2021, houve 142 mil novas ações relacionadas à saúde suplementar movidas contra planos de saúde.”

De acordo com dados recentes, os principais motivos que levam os segurados a ingressar com um processo contra o plano de saúde incluem a negativa de cobertura e o reajuste abusivo das mensalidades. Essas práticas abusivas têm resultado em um número cada vez maior de ações judiciais, evidenciando a necessidade de maior fiscalização e proteção aos direitos dos consumidores.

Problemas com planos de saúde

Outro motivo que leva segurados à Justiça contra seus planos de saúde é o cancelamento unilateral desses contratos. A Lei dos Planos de Saúde veda o cancelamento unilateral por parte das operadoras dos planos individuais e familiares, salvo em casos de fraude ou inadimplência maior que 60 dias. No entanto, a legislação não versa sobre o cancelamento dos planos empresariais e coletivos, sendo comum a rescisão contratual unilateral desses, muitas vezes sem uma comunicação prévia adequada aos segurados.

Além disso, os planos de saúde costumam se recusar a cobrir tratamentos e medicamentos modernos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como impor burocracia e atendimento precário aos seus clientes, o que também tem levado muitos segurados a procurar a Justiça.

Outro problema recorrente são as glosas médicas injustificadas, quando as operadoras se negam a pagar por procedimentos e exames realizados. Esse tipo de prática tem gerado inúmeros processos judiciais, com dados mostrando que 81% deles são decididos a favor dos pacientes, chegando a 93% nos casos de negativa de cobertura.

“Foram registradas 963 reclamações por dia em 2023, representando um aumento de 120% em relação a 2019.”

O setor de planos de saúde no Brasil enfrenta desafios significativos, com prejuízos operacionais recorde e uma taxa de sinistralidade que chegou a 88,7% no segundo trimestre de 2022. Esse cenário tem gerado conflitos crescentes entre segurados e operadoras, com um aumento de 239% nos julgamentos de ações contra o setor entre 2011 e 2021.

Apesar dos esforços da ANS para regular o setor, a burocracia e o atendimento precário das operadoras continuam sendo uma realidade frustrante para muitos usuários de planos de saúde no Brasil. A busca por soluções efetivas para esses problemas permanece uma prioridade importante para melhorar a qualidade dos serviços oferecidos.

Perguntas frequentes

1. Quando é possível entrar com uma ação contra o plano de saúde?
Resposta:
É possível processar o plano de saúde quando houver negativa indevida de cobertura, reajustes abusivos, cancelamento irregular do contrato, demora no atendimento ou outras práticas que prejudiquem o beneficiário.
2. A Justiça pode obrigar o plano de saúde a liberar um tratamento negado?
Resposta:
Sim. Por meio de uma ação judicial, o paciente pode solicitar uma liminar para que o plano forneça o tratamento, procedimento ou medicamento necessário antes do fim do processo.
3. Quais são os principais motivos de processos contra planos de saúde?
Resposta:
Os principais motivos são negativa de cobertura, reajustes abusivos, cancelamento unilateral, recusa de medicamentos e tratamentos, além de problemas relacionados ao atendimento prestado.
4. Preciso de advogado para processar um plano de saúde?
Resposta:
Embora existam situações específicas em que o consumidor pode buscar auxílio sem advogado, a orientação de um profissional especializado em Direito da Saúde aumenta as chances de uma ação bem fundamentada.
5. Quanto tempo pode levar um processo contra plano de saúde?
Resposta:
O tempo varia conforme o caso e a Justiça responsável. Porém, situações urgentes podem ter decisão rápida por meio de liminar, garantindo o tratamento antes do encerramento do processo.

Conclusão

De acordo com os dados apresentados, a judicialização da saúde suplementar no Brasil tem crescido exponencialmente nos últimos anos, com um aumento de mais de 50% no número de novos processos entre 2020 e 2023. Os principais motivos que levam os segurados a entrar com ações judiciais contra os planos de saúde são a negativa de cobertura, reajustes abusivos e cancelamento unilateral dos contratos.

Embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seja responsável pela regulação do setor, sua atuação tem sido insuficiente para atender às demandas dos consumidores, que buscam cada vez mais a via judicial para garantir seus direitos. Nesse contexto, a contratação de um advogado especialista em Direito da Saúde se torna fundamental para orientar adequadamente os segurados e aumentar as chances de sucesso nas ações contra os planos de saúde.

Portanto, é essencial que os consumidores estejam cientes dos seus direitos, conheçam os principais problemas relacionados aos planos de saúde e busquem orientação profissional para enfrentar a crescente judicialização da saúde suplementar no Brasil.