De acordo com o advogado especialista em Direito Médico e Hospitalar, Alessandro Vieira Braga, é cada vez mais comum que planos de saúde recusem tratamentos médicos, exames e procedimentos, levando pacientes a recorrer à Justiça. Somente em 2021 foram registradas 142 mil novas ações relativas à saúde suplementar, segundo dados do CNJ. A Justiça tem reiterado, em diversas decisões, o direito dos pacientes aos tratamentos propostos por seus médicos, determinando a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos no Rol da ANS. No entanto, há muitos segurados que se questionam se a via judicial é a melhor alternativa diante de uma recusa por parte da operadora de saúde. Através da liminar, pode-se obrigar o plano de saúde a fornecer previamente os direitos dos pacientes, muitas vezes em poucos dias, não sendo necessário esperar até o final do processo para iniciar o tratamento prescrito.
Principais pontos de destaque
- Aumento no número de ações judiciais contra planos de saúde
- Direito dos pacientes aos tratamentos prescritos pelos médicos
- Uso de liminares para garantir cobertura imediata
- Complexidade dos processos judiciais contra operadoras
- Recomendação de buscar assistência de advogado especializado
Principais motivos para entrar com ação contra plano de saúde
Uma das principais razões que levam os segurados a ingressar com processos judiciais contra os planos de saúde é a negativa de cobertura. É muito comum a recusa de atendimento, cirurgia ou internação, geralmente justificada pela ausência do tratamento no rol da ANS ou falta de previsão em contrato. Felizmente, a Lei dos Planos de Saúde possui dispositivos que protegem os segurados desse tipo de conduta abusiva, permitindo contestar na Justiça a negativa e obter a cobertura para o tratamento prescrito pelo médico de confiança do paciente.
Reajuste abusivo
Outra prática recorrente que leva os segurados a ajuizar ação contra o plano de saúde é o reajuste abusivo das mensalidades. O reajuste dos planos coletivos e empresariais não é regulado pela ANS e costuma ser muito superior ao dos planos individuais e familiares. Nestes casos, é possível buscar na Justiça a revisão do aumento e o ressarcimento do que foi pago indevidamente.
“Em 2021, houve 142 mil novas ações relacionadas à saúde suplementar movidas contra planos de saúde.”
De acordo com dados recentes, os principais motivos que levam os segurados a ingressar com um processo contra o plano de saúde incluem a negativa de cobertura e o reajuste abusivo das mensalidades. Essas práticas abusivas têm resultado em um número cada vez maior de ações judiciais, evidenciando a necessidade de maior fiscalização e proteção aos direitos dos consumidores.
Problemas com planos de saúde
Outro motivo que leva segurados à Justiça contra seus planos de saúde é o cancelamento unilateral desses contratos. A Lei dos Planos de Saúde veda o cancelamento unilateral por parte das operadoras dos planos individuais e familiares, salvo em casos de fraude ou inadimplência maior que 60 dias. No entanto, a legislação não versa sobre o cancelamento dos planos empresariais e coletivos, sendo comum a rescisão contratual unilateral desses, muitas vezes sem uma comunicação prévia adequada aos segurados.
Além disso, os planos de saúde costumam se recusar a cobrir tratamentos e medicamentos modernos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como impor burocracia e atendimento precário aos seus clientes, o que também tem levado muitos segurados a procurar a Justiça.
Outro problema recorrente são as glosas médicas injustificadas, quando as operadoras se negam a pagar por procedimentos e exames realizados. Esse tipo de prática tem gerado inúmeros processos judiciais, com dados mostrando que 81% deles são decididos a favor dos pacientes, chegando a 93% nos casos de negativa de cobertura.
“Foram registradas 963 reclamações por dia em 2023, representando um aumento de 120% em relação a 2019.”
O setor de planos de saúde no Brasil enfrenta desafios significativos, com prejuízos operacionais recorde e uma taxa de sinistralidade que chegou a 88,7% no segundo trimestre de 2022. Esse cenário tem gerado conflitos crescentes entre segurados e operadoras, com um aumento de 239% nos julgamentos de ações contra o setor entre 2011 e 2021.
Apesar dos esforços da ANS para regular o setor, a burocracia e o atendimento precário das operadoras continuam sendo uma realidade frustrante para muitos usuários de planos de saúde no Brasil. A busca por soluções efetivas para esses problemas permanece uma prioridade importante para melhorar a qualidade dos serviços oferecidos.
Conclusão
De acordo com os dados apresentados, a judicialização da saúde suplementar no Brasil tem crescido exponencialmente nos últimos anos, com um aumento de mais de 50% no número de novos processos entre 2020 e 2023. Os principais motivos que levam os segurados a entrar com ações judiciais contra os planos de saúde são a negativa de cobertura, reajustes abusivos e cancelamento unilateral dos contratos.
Embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seja responsável pela regulação do setor, sua atuação tem sido insuficiente para atender às demandas dos consumidores, que buscam cada vez mais a via judicial para garantir seus direitos. Nesse contexto, a contratação de um advogado especialista em Direito da Saúde se torna fundamental para orientar adequadamente os segurados e aumentar as chances de sucesso nas ações contra os planos de saúde.
Portanto, é essencial que os consumidores estejam cientes dos seus direitos, conheçam os principais problemas relacionados aos planos de saúde e busquem orientação profissional para enfrentar a crescente judicialização da saúde suplementar no Brasil.
Links de Fontes
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/como-processar-o-plano-de-saude-advogado-explica/
- https://brunopecanha.com.br/quanto-tempo-leva-um-processo-judicial-contra-planos-de-saude/
- https://brunopecanha.com.br/como-faco-para-entrar-na-justica-contra-um-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/acao-contra-plano-de-saude-como-funciona
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://www.cartacapital.com.br/saude/efeito-domino-entenda-a-crise-dos-planos-de-saude-que-tem-prejudicado-beneficiarios/
- https://minhoto.com.br/os-6-principais-problemas-inerentes-aos-planos-de-saude/
- https://agenciabrasil.ebc.com.br/radioagencia-nacional/saude/audio/2024-07/cpi-dos-planos-de-saude-procon-e-ans-pedem-explicacao-sobre-reajustes
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
