Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário. Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico. Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.
Principais aprendizados
- As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos por diversas razões, como falta de indicação médica ou alegação de tratamento experimental.
- Os beneficiários podem recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça para solicitar a revisão da negativa de cobertura.
- Há um grande número de processos judiciais movidos contra planos de saúde no Brasil, principalmente por negativas de cobertura, reajustes abusivos e cancelamento unilateral.
- A ANS exige que as operadoras ofereçam as coberturas mínimas conforme seu Rol de Procedimentos, mas boa parte da jurisprudência entende que tratamentos indicados por médicos devem ser cobertos, mesmo que não estejam no Rol.
- Em caso de negativa indevida de tratamento, o beneficiário pode ingressar com pedidos extrajudiciais ou judiciais contra a operadora, buscando a realização do procedimento, reembolso de custos e compensações.
Negativas de cobertura e direitos dos beneficiários
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura inclui, entre outros, internações hospitalares, parto e pós-parto, tratamentos de doenças preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea, e fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
Cobertura obrigatória segundo a Lei dos Planos de Saúde
A Lei determina a cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10, indicando que se a doença é coberta pelo contrato, todo o tratamento necessário deve ser custeado pelo plano de saúde. O Tribunal de Justiça de São Paulo tem jurisprudência pacificada no sentido de considerar abusiva a cláusula que exclui procedimentos ou medicamentos necessários para o tratamento de doenças previstas pelo plano de saúde.
Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais
As operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva, e não podem contrariar a legislação vigente. Por exemplo, é possível que uma operadora de planos de saúde exclua a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes, mas essa exclusão só é válida se for informada ao consumidor no momento da contratação do plano.
Negativas de cobertura baseadas em falta de indicação médica
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. No entanto, essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. Em caso de conflito de opiniões, o consumidor deve solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura.
Negativas de cobertura baseadas em alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários
As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. No entanto, essa negativa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento. Em caso de dúvida, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura do procedimento, até que se tenha uma decisão definitiva sobre sua eficácia ou segurança.
Problemas com planos de saúde: Recusas, reajustes e burocracia
Os usuários de planos de saúde enfrentam diversos problemas, como negativas de cobertura, reajustes abusivos e burocracia excessiva, que podem impactar diretamente sua saúde e seu orçamento. Essas questões têm gerado uma crescente insatisfação entre os beneficiários e um aumento significativo na judicialização de casos envolvendo planos de saúde.
Negativa de atendimento e internação de urgência e emergência
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras devem garantir a cobertura de atendimentos de urgência e emergência em até 24 horas, mesmo durante o período de carência ou em casos de doenças preexistentes. No entanto, muitas operadoras tentam negar o atendimento ou a internação nesses casos, contrariando a legislação vigente. Esse tipo de prática abusiva é consolidada pela Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Negativa de cirurgias, exames e procedimentos
Embora muitos procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras não podem recusar a cobertura com base nesse argumento. Cirurgias plásticas reparadoras, reconstrução mamária, procedimentos oncológicos e outros devem ser cobertos quando prescritos pelo médico, de acordo com a legislação. Portanto, os beneficiários devem buscar seus direitos e não aceitar as negativas de cobertura oferecidas pelas operadoras.
Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares
O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam da falta de transparência na apuração dos valores e do difícil acesso à tabela de referência utilizada pelas operadoras. A Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura dessas despesas, mas muitos contratos permitem o reembolso apenas nos limites estipulados, gerando controvérsias e impulsionando o aumento de ações judiciais.
Diante desses problemas, é essencial que os consumidores estejam cientes de seus direitos, busquem orientação jurídica especializada e saibam como proceder em casos de negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde. A Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor são aliados importantes na luta pelo direito à saúde.
Conclusão
As negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que pode causar diversos prejuízos aos usuários. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura. Recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça são opções para obter a revisão da negativa de cobertura. A orientação de um advogado especializado em direito da saúde ou direito do consumidor é fundamental nesse processo, pois pode ajudar a buscar soluções alternativas e garantir a proteção dos seus direitos.
Diante das diversas dificuldades enfrentadas pelos usuários de planos de saúde, como os reajustes abusivos, a burocracia excessiva e as negativas de cobertura, é essencial que os consumidores estejam bem informados sobre seus direitos e as formas de reivindicá-los. Somente assim poderão garantir o acesso aos tratamentos e serviços de saúde que necessitam, evitando prejuízos à sua saúde e bem-estar.
Em conclusão, é fundamental que os usuários de planos de saúde mantenham-se atentos às suas coberturas e direitos, e não hesitem em recorrer aos órgãos competentes, como a ANS e a Justiça, quando houver negativa de cobertura. Dessa forma, poderão assegurar a proteção de sua saúde e a qualidade do atendimento a que têm direito.
Links de Fontes
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.eltonfernandes.com.br/acao-contra-plano-de-saude-como-funciona
- https://www.jusvita.com.br/blog/o-plano-de-saude-negou-o-tratamento-saiba-o-que-fazer/
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://medicinasa.com.br/negativas-planos/
- https://vieirabraga.com.br/plano-de-saude-negou-cobertura-o-que-fazer/
- https://www.terencioadvocacia.com.br/glossario/problemas-com-plano-de-saude/
- https://vilhenasilva.com.br/como-os-planos-de-saude-recordistas-em-reclamacao-se-tornaram-tao-poderosos/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
