Muitos beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico. Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico, o que representa um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.
Felizmente, existem leis e regulamentações que protegem os direitos dos beneficiários de planos de saúde e garantem a cobertura de tratamentos e procedimentos necessários, mesmo que não constem expressamente no Rol de Procedimentos da ANS. Neste artigo, vamos abordar as principais situações em que o plano de saúde não pode negar a cobertura e as medidas que o beneficiário pode tomar para reivindicar seus direitos.
Principais pontos de atenção:
- A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10.
- O Rol da ANS não exclui a obrigatoriedade de cobrir tratamentos ou procedimentos não listados.
- Negativas de cobertura devem ser fundamentadas e não podem ir contra a legislação.
- Existem alternativas para reclamar, como a ANS, Procon e ações judiciais.
- Documentação é fundamental para reivindicar direitos em caso de negativas.
Negativa de tratamento pelo plano de saúde
É importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito pelo médico
O STJ entende que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
“Não há previsão no rol de procedimentos da ANS”
Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir. O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
“É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
Principais negativas de cobertura do plano de saúde
Na relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, algumas práticas predatórias ainda são recorrentes. Destacam-se três principais situações que geram conflitos e requerem a intervenção judicial: a negativa de atendimento e internação de urgência e emergência, a negativa de cirurgias, exames e procedimentos, e os reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares.
Negativa de atendimento e internação de urgência e emergência
De acordo com a Lei 9.656/98, a internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Mesmo que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas. Esse entendimento está consolidado pela Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Negativa de cirurgias, exames e procedimentos
Embora muitos procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras não podem recusar a cobertura por esse motivo. Cirurgias plásticas reparadoras, reconstrução mamária, procedimentos bucomaxilofaciais e oncológicos, entre outros, devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com a Resolução Normativa 428/2017.
Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares
O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários. A Lei 9.656/98 institui a obrigatoriedade de cobertura dessas despesas, mas muitos contratos permitem que o reembolso seja feito de maneira obscura e insuficiente. Se o reembolso for ínfimo, o consumidor pode questionar seus direitos.
Portanto, é essencial que os beneficiários de planos de saúde conheçam seus direitos e não aceitem negativas injustificadas, recorrendo à Justiça quando necessário.
Problemas com planos de saúde
Os planos de saúde desempenham um papel vital na garantia do acesso à assistência médica, mas nem sempre cumprem plenamente suas obrigações. Infelizmente, problemas com planos de saúde são comuns e podem causar diversos prejuízos aos usuários, como agravamento da saúde, maiores custos e danos morais.
Uma das principais queixas são as negativas de cobertura para tratamentos, exames e procedimentos essenciais. Muitas vezes, as operadoras alegam que determinado serviço não está previsto em seu “rol de procedimentos”, ignorando as necessidades médicas do paciente. Essa prática é abusiva e os beneficiários de planos de saúde têm o direito de recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça.
Outro problema recorrente são os reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares. Isso gera um ônus financeiro significativo para os segurados, que acabam arcando com custos elevados de saúde.
Além disso, a carência exacerbada e a demora no agendamento de consultas também são queixas comuns, impactando diretamente a acessibilidade do benefício e o acesso oportuno aos cuidados de saúde.
Para enfrentar esses problemas, é fundamental que os beneficiários de planos de saúde conheçam seus direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor e recorram aos órgãos de defesa, como o Procon, ou até mesmo à Justiça, quando necessário.
“É crucial revisar minuciosamente o esquema de benefícios dos planos de saúde para evitar surpresas desagradáveis.”
Em suma, lidar com problemas com planos de saúde requer conhecimento, persistência e a correta abordagem junto às operadoras e aos órgãos competentes. Somente assim, os beneficiários poderão garantir seus direitos e receber a assistência médica adequada.
As pessoas também perguntam:
O que fazer quando o plano de saúde não cobre um procedimento?
Quando o plano de saúde não cobre um procedimento, você pode inicialmente tentar resolver a situação com a operadora, solicitando uma explicação formal para a negativa. Caso a resposta não seja satisfatória, é possível recorrer à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou buscar orientação jurídica. Em muitos casos, a negativa pode ser considerada abusiva, e é possível ajuizar uma ação para garantir o procedimento, com base no direito à saúde e ao cumprimento do contrato.
Tem como processar a ANS?
Sim, é possível processar a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) caso haja falhas no cumprimento de suas obrigações, como não agir adequadamente em uma reclamação sobre plano de saúde ou se a agência não tomar as medidas necessárias para garantir os direitos dos consumidores. No entanto, como a ANS é uma autarquia federal, o processo deve ser conduzido na Justiça Federal, e é importante buscar orientação jurídica para entender as melhores alternativas conforme o caso.
O que a ANS resolve?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é responsável por regular, normatizar e fiscalizar o setor de planos de saúde no Brasil. Ela resolve questões como: monitoramento de contratos, reajustes de preços, cobertura de procedimentos médicos, e a adequação das operadoras às normas estabelecidas. A ANS também oferece suporte em reclamações de consumidores contra planos de saúde, garantindo que os direitos dos beneficiários sejam respeitados. Caso a operadora de plano de saúde descumpra as regras, a ANS pode aplicar sanções e intervir.
O que o plano de saúde não pode negar?
O plano de saúde não pode negar cobertura para procedimentos médicos essenciais e urgentes, como atendimentos em casos de emergência, tratamentos previstos no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e tratamentos de doenças preexistentes após o período de carência. Além disso, não pode negar tratamentos relacionados à gravidez, internações hospitalares, exames e consultas que se encaixem nas condições contratadas. Qualquer negativa sem base legal pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode buscar a Justiça para garantir o atendimento.
Quanto custa uma ação contra plano de saúde?
O custo de uma ação contra um plano de saúde pode variar dependendo do tipo de ação e da complexidade do caso. Em geral, os custos incluem as taxas judiciais, os honorários advocatícios e eventuais custos com peritos ou outros documentos. Caso você não tenha condições financeiras, é possível solicitar a justiça gratuita, que isenta do pagamento de custas processuais. Os honorários advocatícios também podem ser ajustados conforme o acordo entre o cliente e o advogado, sendo fixados por percentual sobre o valor da causa ou um valor fixo.
Conclusão
As negativas injustificadas de cobertura por parte dos planos de saúde são uma prática abusiva que podem causar diversos prejuízos aos beneficiários. É fundamental que os consumidores conheçam seus direitos dos beneficiários de planos de saúde e saibam como proceder em caso de negação de tratamento pelo plano de saúde, recorrendo à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), à Justiça ou a órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon.
Mesmo que um determinado tratamento não esteja previsto no Rol de Procedimentos da ANS, se houver indicação médica, o plano de saúde deve ser obrigado a cobrir o procedimento. Portanto, os beneficiários não devem aceitar as negativas injustificadas das operadoras e devem lutar pelos seus direitos à saúde, utilizando os recursos contra planos de saúde disponíveis.
É fundamental que o sistema judiciário atue de forma equilibrada, considerando os contratos e normas estabelecidas nos planos de saúde, a fim de coibir a judicialização excessiva e contribuir para a sustentabilidade do setor de planos de saúde. Dessa forma, será possível garantir a qualidade dos serviços de saúde oferecidos pelas operadoras e o acesso dos beneficiários aos tratamentos necessários.
Links de Fontes
- https://vilhenasilva.com.br/exclusoes-de-coberturas-ou-recusas-de-reembolsos/cobertura-de-plano-de-saude-tratamentos/
- https://www.conjur.com.br/2024-fev-04/como-proceder-em-caso-de-negativa-de-cobertura-por-plano-de-saude/
- https://www.jusvita.com.br/blog/o-plano-de-saude-negou-o-tratamento-saiba-o-que-fazer/
- https://www.galvaoesilva.com/blog/direito-medico/negativa-de-procedimento-de-plano-de-saude/
- https://www.rosenbaum.adv.br/negativa-de-cobertura-plano-de-saude/
- https://www.conjur.com.br/2024-jul-29/65-das-acoes-contra-planos-de-saude-questionam-negativa-de-cobertura-assistencial/
- https://www.infomoney.com.br/minhas-financas/judicializacao-contra-planos-de-saude-salta-50-em-3-anos-entenda-o-problema/
- https://medicinasa.com.br/negativas-planos/
- https://www.eltonfernandes.com.br/problemas-plano-de-saude
- https://gutembergamorim.com.br/problemas-com-planos-de-saude/
- https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios
- https://www.oabes.org.br/artigos/desafios-do-setor-de-planos-de-saude-analise-juridica-e-solucoes-147.html
- https://www.camara.leg.br/noticias/1062863-aumentam-reclamacoes-de-consumidores-sobre-cancelamentos-unilaterais-de-planos-de-saude/
